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前置血管

1 拼音

qián zhì xuè guǎn

2 英文参考

vasa praevia

3 疾病代码

ICD:O69.4

4 疾病分类

产科

5 疾病概述

前置血管(vasa praevia)是一种十分少见的产科疾病。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血,易误诊前置胎盘胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。

6 疾病描述

前置血管(vasa praevia)是一种十分少见的产科疾病。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血,易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。正常情况下,脐带附着于胎盘中心或偏中心部位,但有少量脐带附着于靠近胎盘的胎膜上,脐血管可以分散成数支在羊膜及绒毛膜之间经过,然后附着于胎盘的边缘部分。这分散的血管包括2 支脐动脉,有时仅为1 支,即单脐动脉(singleumbilical artery)及1 支或2,3 支汇合而成的脐静脉,这些血管分散成为帆状,因之这种附着称为脐带的帆状附着(velamentous insertion of cord),血管周围无华通胶(Wharton’s jelly),1773 年Wrisberg 首先报道这一发现,如果脐带的帆状附着发生子宫下段,在胎儿先露前,分散血管横越过子宫颈内口,称为前置血管(vasa previa)。

7 症状体征

前置血管的表现并非一成不变,有一些前置血管的血管破裂发生在胎膜破裂之前,可以在产前或产程中发生,有时在血管破裂处发生凝血块,可能是小支静脉破裂,由于出血后,胎儿出现低血压,血流减缓而出现凝血块,于是出血停止,但以后可以再次出血,如1 次出血量较少,胎心率可以无改变,但出血量稍多,胎心率往往有改变,此时应疑及前置血管,若抓紧时机证实为本病,立即处理常有拯救胎儿的可能。在人工破膜时突然发现出血应怀疑前置血管的可能,有时人工破膜后当时并无出血但以后又发生出血,此系开始时胎膜破裂部位并未累及前置血管,但当胎膜破裂口扩大时。撕裂前置血管而出血,极少数情况下,出血时间长达数小时,但胎儿仍有存活者。胎心率尚可以表现正弦胎心率。先露部下降压迫帆状附着的血管也是导致胎儿宫内窘迫和死亡的一个原因。

这一点常常为人们所忽略。先露部对帆状血管的压迫可以发生胎心率减速,心动过缓,Curl 等曾试以手压迫前置血管发现在30s 内即发生胎儿心动过缓。根据学者估计在前置血管中由于血管压迫使50%~60%的胎儿死亡。胎心率改变并不是前置血管的特异性变化,但它的出现,应使产科医师考虑到前置血管的可能性,应尽快地做出诊断,立即处理。

8 疾病病因

前置血管的病因不明,以下均系学者们并未经证实的假设。与前置血管相伴的危险因素与胎盘异常的关系较多,在前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠中易发生前置血管,特别是在双胎脐带帆状附着者约占10%,故易伴发前置血管。亦有报告认为前置血管中胎儿畸形增多,例如尿路畸形、脊柱裂心室间隔缺损、单脐动脉等。

9 病理生理

病机制尚不清楚。在胚胎发育过程中,体蒂是脐带的始基。正常情况下,体蒂从与血供最丰富的蜕膜接触之绒毛膜伸向胎儿。Franqua(1900)提出早孕时,有可能血供最丰富的蜕膜是包蜕膜而体蒂即起源于此。随妊娠进展,血供丰富区移至底蜕膜(未来的胎盘部位),而体蒂留在原位,该处绒毛膜萎缩变为平滑绒毛膜,结果脐带帆状附着而脐血管伸至胎盘边缘。简言之,脐带发生在囊胚着床处的对面。Benirschke 和Driscoll(1967)认为,开始时,脐带附着正常,随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位,以摄取更多的营养单向生长伸展,脐带掉队,其附着处的绒毛因营养不良而萎缩,变为平滑绒毛膜。该说法较为合理,可解释双叶胎盘间的脐带帆状附着;也可解释双胎妊娠时,2 个紧靠着床的囊胚因争夺地盘而较常发生脐带帆状附着。与脐带的帆状附着发生于子宫下段在此胎儿先露前,分散血管越过子宫颈颈内口,形成前置血管。

10 诊断检查

诊断:应用彩色多普勒超声(经阴道)产前诊断前置血管可降低胎儿死亡率。Lee等(2000)在8 年内观察93874 名中晚期孕妇的子宫颈内口,经腹灰阶超声显像见邻近宫颈内口处有平行或环绕的回声线者,经阴道内彩色多普勒超声检查证实为前置血管。若产前疏漏,临产后识别前置血管的要点在于:

1.阴道检查时,通过已扩张的子宫颈,在胎先露部前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉。

2.当产程中出现胎心不规则时,在胎膜破裂前做羊膜镜检查有诊断价值。

3.胎膜破裂时,阴道流血,伴胎心率变化,不规则,甚至消失。

4.取阴道血涂片检查,找到有核红细胞或幼红细胞。未成熟或即将成熟的红细胞仅能来自胎儿血液。取阴道血做蛋白电泳,发现胎儿血红蛋白带亦可证明为前置血管破裂。

实验室检查:要确定孕期阴道出血来源于母亲或胎儿是相当困难的,不少学者在这方面做了尝试和努力,目前基本方法有以下几种:

1.显微镜下观测红细胞的来源 一般用观察有核红细胞来区别出血的来源,如有较多的有核红细胞,提示血液来自胎儿的可能性很大,但这并非十分具有特征性的方法。

2.ApT 试验取试管置阴道血2~3ml,加等量水,以2000r/min(转/分)离心,采集上清液加1% NaOH,观察2min,如为母血,色为棕黄,如为胎儿血,则仍为粉红。

3.Ogita 试验 取试管置阴道血1 滴加5 滴碱性液(0.1g 分子量KOH)摇晃2min,加10 滴预先制备的溶液(400ml 的50%饱和硫酸铵及1ml 的10g 分子量盐酸),其混合液以毛细管滴于滤纸上成为直径20mm 一个圆圈,在30s 内,如为变性成人血红蛋白及细胞碎片则仍位于中心,而抗碱性的胎儿血红蛋白在周围形成一个带色的圈。

4.Loendersloot 试验 取试管内置0.1g 分子量KOH 10ml,加阴道血数滴,如为胎儿血,则试管内仍为粉红色,如为母血,在20s 内颜色的将转变为棕黄色。

5.蛋白电泳试验 本法需时1h 左右,先以Beckman 溶血试验剂将阴道血稀释1 倍,再以顺丁烯二盐酸缓冲液稀释5 倍,然后将溶血物质进行电泳,本法敏感度较高,但须一定设备,需时长。

6.Kleihauser 试验 先将血制成血液涂片,空气干燥20min,并以80%乙醇固定5min,以流水轻轻冲洗后干燥,再将涂片置于洗液中(FeCl3 14.8mmol/L 及Hemastoxylin 16.5mmol/L)20s , 又以流水轻轻冲洗, 然后以ergthrosin0.1g/100ml 染色2min,再以水清洗,干燥,镜检。如细胞含胎儿血红蛋白(Hb-F)则染色将为明显的红棕色,如为成人血红蛋白(Hb-A)则看来如同“幻影”。对以上各种方法,评价其优劣,应根据其敏感性、特异性、实验的复杂程度及报告速度等衡量。Odansi 等(1996)曾将上述方法列表如下:

综上所述,Ogita 方法简单易行,胎儿血浓度达20%即可呈现阳性。试验时间仅5min 即可,因此在阴道出血原因不明,见红过多均可用以了解是否有前置血管。须注意试剂标签,每月更换1 次,做试验时最好有阳性对照组以保证其准确性。

其他辅助检查:

1.超声检查 1987 年Gianopoulos 等首次用超声扫描诊断前置血管。该例为一低置胎盘,在宫颈内口上方疑有一副胎盘,在此可见血管搏动,故认为可能有脐带存在,用多普勒超声确定为胎儿血管,但数次扫描该血管的位置固定不变,因此怀疑为一前置血管,于妊娠40 周时行选择性剖宫产,得一活婴,并证实此为一前置血管。1988 年Hurluy 又以产前超声检查各于孕18 周及孕27 周时疑为前置血管,该2 例均为双叶胎盘,第2 例尚有反复的产前出血,2 例均于孕37~38 周时做剖宫产,各得一活婴,检查其胎盘均证实有前置血管。Nelson 等于1990 年首次应用经阴道超声并伴超声多普勒检查前置血管获得成功。Nelson 等认为阴道超声较腹部超声更为清晰,可以获得腹部超声所难以显示的图像,并可确定其和内口的关系,以后此类报告日益增多,并证实确为诊断前置血管的重要手段。

2.磁共振检查 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)亦为检查前置血管的方法,准确率高,Nimmo 等(1988)曾有报道,但其费用高故用MRI 诊断本病难以推广。

3.羊膜镜检查(amnioscopy) 通过羊膜镜直接看到帆状血管经过子宫颈内口是十分可靠的办法,Browne 等(1968)曾以此法对1434 例孕妇做3589 次羊膜镜检查发现2 例前置血管,但该法亦有其局限性。Young 等(1991)用此法与B 超结合,查出了两名用B 超筛查时漏诊的两名前置血管患者。作者也认为前置血管易出现在双叶胎盘或有副胎盘者、低置胎盘、多胎胎盘、IVF 妊娠、产程中出血或胎心率不规则等情况下,当在人工破膜前做羊膜镜检查将有助于发现前置血管。

11 鉴别诊断

须与低置胎盘、Ⅰ度胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂相鉴别。B 超检查可区别。

12 治疗方案

如在产前已确诊为前置血管,应在孕37~38 周终止妊娠以避免前置血管破裂或受压所带来的危害分娩方式当然选择剖宫产。如发生前置血管破裂,虽然学者们都认为胎儿预后较差,但如胎儿存活,宜即刻以剖宫产终止妊娠,积极备血,新生儿复苏术,请新生儿科医师参加抢救。新生儿一般均有重度贫血,脸色苍白,应考虑立即输血,输入途径之一为脐静脉,因配血需要时间,紧急时可用O 型血。如胎儿已死亡,则经阴道分娩。

13 并发症

主要并发症为胎儿窘迫,甚至胎儿死亡。

14 预后及预防

预后:及早发现及早治疗预后较好。如已发生前置血管破裂胎儿预后较差。

预防:

1.定期做产前检查,及早发现病情,如在妊娠中、晚期时减少活动,防止便秘,不做阴道检查,肛查,胎儿成熟后,行选择性剖宫产。

2.若在产程中肯定诊断,胎儿仍存活,胎儿率仍规则,应从速行剖宫产术抢救。

15 流行病学

自1831 年以来,文献上报到的前置血管约250 例,当然,实际上的前置血管病例远不止此数,1970~1980 年Paulino,Quck,Tan 等学者报告了较大系列的分娩数中前置血管的发生率,为1∶1275~1∶8333,平均其发生率在1∶4500 左右。Catanzarite 等(2001)报告在8 年中33208 例孕妇彩色多普勒检查发现12 例前置血管,在分娩时10 例经产科医生及胎盘检查确认为前置血管,10 例胎儿均存活,其发生率约在1∶3300。

16 特别提示

定期做产前检查,及早发现病情,如在妊娠中、晚期时减少活动,防止便秘,不做阴道检查,肛查,胎儿成熟后,行选择性剖宫产。若在产程中肯定诊断,胎儿仍存活,胎儿率仍规则,应从速行剖宫产术抢救。

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