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人工股骨头置换术

1 拼音

rén gōng gǔ gǔ tóu zhì huàn shù

2 英文参考

artificial femoral head replacement

3 手术名称

人工股骨头置换术

4 人工股骨头置换术的别名

artificial femoral head replacement;artificial femoral head arthroplasty

6 ICD编码

81.5201

7 概述

人工股骨头置换具有关节活动较好、可早期下地活动、减少老年病人长期卧床的并发症等优点。国内常用为改进的Moore型人工股骨头,柄部已改为直柄,柄的远端较Moore型增粗。国内已生产组装式人工股骨头。人工股骨头置换术后有5%~20%需改用全髋,组装式的优点是便于更换全髋,且可调节颈的长度。随着柄固定方法的改进,柄部可用内锁型、骨水泥固定及多孔表面、紧压配合固定等。由于人工股骨头有术后疼痛、髋臼磨损、髋臼中心脱位等问题,因此已逐步为全髋关节或双动人工关节置换代替。由于病人多系老年人,人工股骨头置换手术时间较短,出血少,故仍有一定的适应证及应用价值。

髋关节的髋臼呈球窝形,而股骨头则略呈卵形(并非圆形),其纵径略大于横径(图3.16.3.1-1),因此球形的人工股骨头不可能与髋臼软骨均匀接触。为了避免软骨磨损,选择合适的人工股骨头置换是很重要的。Harris报道如假体头比原有头大3mm,则头仅与髋臼边缘接触,压力增加30%,而摩擦力矩增大600%,这样易引起术后疼痛;如小3mm,则头仅与髋臼顶部相接触,压力则增加300%而造成软骨磨损及中心性脱位。手术相关解剖见下图(图3.16.3.1-2~3.16.3.1-5)。

8 适应症

人工股骨头置换术适用于:

1.股骨头、颈粉碎性骨折

2.老年人头下型股骨颈骨折,此型骨折虽采用内固定术疗效较好,但不愈合及股骨头缺血坏死发生率高,有时需再次手术,故对老年病人及一般情况不良者可选用人工股骨头置换。

3.股骨颈骨折复位失败者。

4.陈旧性股骨颈骨折不愈合,股骨颈部骨质吸收而髋臼仍保持正常者。

5.股骨颈骨折的病人不能很好配合治疗者,如偏瘫帕金森病精神病患者。病人不能耐受长期卧床,以早期起床为宜。

Coughlin报道帕金森病人用人工股骨头置换者死亡率(70%)高于内固定者(30%)。

6.股骨头部良性肿瘤,不宜行刮除植骨者;对于恶性转移肿瘤股骨颈病理骨折,为减轻病人痛苦,也可行人工股骨头置换。

9 禁忌症

1.全身情况不能耐受手术者。

2.严重糖尿病患者。

3.髋关节化脓性感染者。

4.髋臼破坏较重或已明显退行性变者。

10 术前准备

1.检查病人心、肺情况及有无糖尿病。

2.照双髋关节正位X线片。

3.选择好合适的人工股骨头。

11 麻醉体位

采用全麻或硬膜外麻醉。侧卧位

12 手术步骤

1.一般采用后外侧切口,如为了矫正髋屈曲畸形可采用髋前外侧切口。后外侧切口进行置换术,显露时间短,显露较好,但有些学者报道后脱位率(1.2%~15%)高于前切口或经粗隆切口(1%)。在切断外旋肌群前,将外旋肌群贯穿结扎,可减少出血,也有利于以后缝合。

2.显露髋关节囊后,沿髋臼边缘行T形切开,并将关节囊切开边缘用粗丝线吊起,以利以后股骨头假体复位。如切除关节囊易在关节周围形成外生骨,术后疼痛也较多。保留关节囊可防止假体后脱位,保留髋臼盂唇可保持髋臼的深度。屈曲、内旋髋关节使股骨颈断端脱出,用螺旋取头器取出股骨头。如圆韧带妨碍脱位则将其切断。股骨头取出后,应观察髋臼软骨面的情况(图3.16.3.1-6)。

3.修整股骨颈残端,保留小粗隆上缘1.5cm的股骨颈内侧皮质,股骨颈外侧皮质骨修整到大粗隆基底部。如外侧过多保留股骨颈的皮质,假体插入时则处于内翻位。用电锯或骨刀修整股骨颈,使截断面的前、后面所留的骨皮质长度相等,不可前倾或后倾。

4.用卡尺测量股骨头的直径,但应注意股骨头并非一几何球形,各方向直径及球精度不一致应以较小径为选择人工股骨头的依据,然后用比此假体柄稍细的髓腔锉扩大髓腔。在扩大髓腔前,先用小圆凿沿股骨颈断面的长轴开一骨槽,再贴大粗隆侧将小圆凿插入髓腔,确定髓腔位置,以免应用髓腔锉时的角度不对而穿透股骨干的皮质。髓腔锉应贴粗隆侧插入髓腔,以保证髓腔锉于外翻位插入髓腔。如病人骨质明显疏松则将髓腔稍扩大一些,以利骨水泥固定。如骨质无明显疏松可采用珍珠面柄固定,则髓腔不宜过分扩大(图3.16.3.1-7)。

5.固定人工股骨头

(1)人工股骨头前倾角定位:Dunlop对1524个股骨标本测量,发现前倾角度变异范围在+50°~20°,平均为+11.20°。前倾角是以股骨内外髁轴线的平面与股骨颈在横断面所形成的角度来测量的,但置换时看不见股内外髁轴线,故不易确定。手术时测量前倾的方法很多。较简便方法为股骨横断面观察,修整后股骨颈断面的长轴与股骨颈的轴线是一致的,将假体柄前后径按断面的长轴插入,即可保持原有前倾角(图3.16.3.1-8)。

(2)骨水泥固定:人工股骨头骨水泥固定的结果较插入法不用骨水泥好。Follaci(1969)及Gringras等认为,用骨水泥固定组比不用骨水泥组步行好,疼痛少,Dorr也发现不用骨水泥的人工股骨头术后松动、疼痛率相当高。这与病人骨质疏松有关。将骨水泥成团后填入髓腔内,插入假体,使颈托与股骨颈相接触,保持前倾角待骨水泥固化。骨质无明显疏松者也可使用珍珠面人工股骨头置换。

6.人工股骨头复位  用滑槽板置于髋臼边缘,假体头置于滑槽板槽内,牵引下肢使髋半伸直。手向髋臼方向压迫假体头并外旋股骨,滑槽板引导及压迫股骨头部,使人工股骨头复位(图3.16.3.1-9)。复位动作要轻柔,用力过猛尤其是外旋股骨动作,易引起骨质疏松的股骨干折断。复位后清除髋臼内的碎骨或骨水泥块。

7.股骨头复位后,伸屈髋关节,检查活动是否受限,大粗隆的尖端与股骨头的圆心是否在同一水平。用脉冲冲洗器冲洗伤口,将负压引流管置于关节腔低位处。另一端经皮下大腿外侧引出,将牵拉关节囊的两丝线结扎。将后关节囊缝合,外旋肌群也应缝合,这样对防止术后脱位有作用。缝合肌肉皮肤

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