医学百科

肾病综合征

目录

1 拼音

shèn bìng zōng hé zhēng

2 英文参考

nephrotic syndrome[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

NS[湘雅医学专业词典]

3 概述

肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)不是一独立性疾病,而是肾小球疾病中的一组临床症候群。它是多种原发性继发性慢性肾小球疾病的临床表现[1]。常见的原发性肾小球疾病包括:肾小球微小病变、膜性肾病IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、C3肾病、系膜毛细血管肾炎等;常见的继发性肾小球疾病包括:狼疮性肾炎糖尿病肾病系统性淀粉样变性乙型肝炎病毒相关性肾炎[1]。上述肾小球疾病的诊断有赖于肾穿刺活检病理诊断[1]

典型表现为大量蛋白尿(每日>3.5g/1.73m2体表面积)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、水肿伴或不伴有高脂血症诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症。大量蛋白尿是肾小球疾病的特征,在肾血管疾病或肾小管间质疾病中出现如此大量的蛋白尿较为少见。由于低蛋白血症、高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的后果,因此,认为诊断的标准应以大量蛋白尿为主。

肾病综合征在儿童肾小球疾病中占70%~90%,在成人中亦占20%~30%。其病因及发病机理迄今尚未完全明白。近年来,研究表明,本病与细胞免疫功能有关。西医从50~60年代开始使用激素免疫抑制剂,70年代又采用大剂量激素进行冲击疗法,虽然使本病的病死率由过去的60%~70%下降为4%~7%,但是,随之而来的毒副作用也是不容忽视的。

3.1 肾病综合征的病因

许多疾病可引起肾小球毛细血管滤过膜的损伤,导致肾病综合征。成人的2/3和大部分儿童的肾病综合征为原发性,包括原发性肾小球肾病急、慢性肾小球肾炎急进性肾炎等。按病理诊断主要包括:微小病变性肾病膜性肾小球肾炎(膜性肾病),系膜毛细血管增生性肾炎(膜增生性肾炎)和局灶节段性肾小球硬化症。它们的相对发病率和特征见表1。继发性肾病综合征的原因为:感染药物(汞、有机金、青霉胺和海洛因等)、毒素及过敏、肿瘤(肺、胃、结肠、乳腺实体瘤和淋巴瘤等)、系统性红斑狼疮过敏性紫癜淀粉样变糖尿病等。成人肾病综合征的1/3和儿童的10%可由继发性因素引起。

表1 表现为肾病综合征的原发性肾小球疾病


微小病变性肾病局灶性肾小球硬化症膜性肾病膜增生性肾炎
Ⅰ型Ⅱ型
发生
儿童75%10%6.0%10%
成人15%15%50%10%
临床表现
年龄2~6,成人2~6,成人>355~15
性别(男:女)2∶11.3∶12∶11∶1
肾病综合征100%90%80%60%
症状性蛋白尿010%20%40%
血尿20%60%~80%35%80%
高血压10%20%25%35%
预后不进展10年50%在10~20年10~20年5~15年
血清学发现




C1q、C4、C3~C9均下降C1q、C4正常,C3~C9↓C3NF↑
HLAB8,B12-DRW3--
肾病理
光镜正常局灶节段硬化性损害GBM弥漫性增厚GBM增厚,细胞增生,分叶
免疫荧光阴性IgM,C3细颗粒IgG,C3颗粒状IgG,C3仅有C3
电镜上皮足突融合上皮足突融合上皮下沉积系膜和内皮下沉积膜内致密沉积
对皮质激素反应90%15%~20%--

肾病综合征是由多种原因作用于机体,导致肺、脾、肾三脏功能失调。脾虚则运化无权,难以摄取精微和输布水液;肾虚则开阖失常,不能固摄精气排泄湿浊。脾不升清降浊,渐致水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。

3.2 肾病综合征的临床表现

3.2.1 蛋白尿

正常成人每天尿蛋白质排泄量不超过150mg。大量蛋白尿的产生是由于肾小球滤过膜异常所致。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白有选择性滤过作用,能有效阻止绝大部分血浆蛋白从肾小球滤过,只有极小量的血浆蛋白进入肾小球滤液。影响蛋白滤过的因素可能有:

3.2.1.1 蛋白质分子大小

肾小球毛细血管对某一物质的清除与该物质的有效分子半径成反比,蛋白质分子量越大,滤过越少或完全不能滤过。一般情况下,分子量在6万~7万道尔顿的血浆蛋白质(如白蛋白)滤过较少,分子量大于20万道尔顿(如α1脂蛋白等)不能滤过,而分子量较小(小于4万)的血浆蛋白,如溶菌酶、β2-mg和免疫球蛋白的轻链等,则可自由滤过。这种滤过作用因蛋白质分子量不同而异的屏障作用,称为分子选择屏障(机械屏障)。这种屏障作用是由肾小球滤过膜的超微结构决定的。肾小球滤过膜由内皮、肾小球基底膜(GBM)和上皮层组成。内皮细胞间的间隙为40~100nm,血浆中全部可溶性物质(包括可溶性免疫复合物)均可通过;GBM由内疏松层、致密层和外疏松层组成,GBM上有滤过,孔半径为3.5~4.2nm,形成一层粗滤器,可允许部分白蛋白(分子半径3.7nm)和转铁蛋白通过。上皮层:上皮细胞的足突之间有裂隙,其上有隔膜,上面有小孔,孔径为4×14nm,形成一层细滤器,使比白蛋白较大的分子不能滤过。

3.2.1.2 蛋白质带电荷情况

肾小球基底膜的内层、外层,肾小球血管袢的内皮、上皮细胞表面及系膜基质含有丰富的氨基多糖成分(硫酸肝素)和涎酸,两者均使肾小球滤过膜带阴电荷,构成了静电屏障。通过同性电荷相斥的原理,带阴电荷蛋白质清除率最低,而带阳电荷者清除率最高。研究证明肾小球疾病时,肾小球基膜涎酸成分明显减少,使带阴电荷的白蛋白滤过出现蛋白尿。肾小球阴电荷场除有静电屏障外,还有维持细胞形态和毛细血管结构的功能。因此,临床上单纯静电屏障作用丧失者少见,多伴有组织结构功能异常。

3.2.1.3 蛋白质的形态和可变性

由于上述肾小球机械屏障作用,使排列疏松呈线状形态的分子较排列紧密呈球形的分子更容易通过肾小球滤过膜。

3.2.1.4 血液动力学改变

肾小球滤过膜的通透性与肾小球内压和肾血流量有密切关系。入球小动脉血浆流量下降和膜两侧静水压代偿性增高,是肾小球损害时普遍的血流动力学调节机制。此时单个肾小球滤过分数增高,出球端的蛋白浓度高于正常,使血浆蛋白经肾小球毛细血管壁的弥散增加。肾内血管紧张素Ⅱ增加使出球小动脉收缩,肾小球内毛细血管压力增加,亦可增加蛋白漏出。

电荷屏障异常(如微小病变)主要导致白蛋白漏出,表现为选择性蛋白尿,在光镜下肾小球结构无异常,但用特殊染色技术,可发现肾小球毛细血管壁的阴离子明显减少。白蛋白清除分数增加,可反应电荷屏障缺陷的程度。机械屏障异常,如膜性肾炎,膜增生性肾炎或伴有GBM生化、结构改变的肾小球疾病,如糖尿病、遗传性肾炎等均可有明显的结构改变,使所有的血浆蛋白滤过增加,即表现为非选择性蛋白尿。

3.2.2 低白蛋白血症

低白蛋白血症见于大部分肾病综合征患者,即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丢失白蛋白,但二者并不完全平行,因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。主要受以下几种因素影响:①肝脏合成白蛋白增加。在低蛋白血症和白蛋白池体积减少时,白蛋白分解率的绝对值是正常的,甚至下降。肝脏代偿性合成白蛋白量增加,如果饮食中能给予足够的蛋白质及热卡,患者肝脏每日可合成白蛋白达20g以上。体质健壮和摄入高蛋白饮食的患者可不出现低蛋白血症。有人认为,血浆胶体渗透压在调节肝脏合成白蛋白方面可能有重要的作用。②肾小管分解白蛋白能力增加。正常人肝脏合成的白蛋白10%在肾小管内代谢。在肾病综合征时,由于近端小管摄取和分解滤过蛋白明显增加,肾内代谢可增加至16%~30%。③严重水肿,胃肠道吸收能力下降,肾病综合征患者常呈负氮平衡状态。年龄、病程、慢性肝病营养不良均可影响血浆白蛋白水平。肾病综合征患者摄入高蛋白饮食会导致尿蛋白增加,而血浆白蛋白没有增加或虽有增加但甚少,而在严重营养不良者,如果同时服用血管紧张素转换酶抑制剂(减轻肾小球高滤过),则高蛋白饮食可使血浆白蛋白浓度增加。如果限制蛋白摄入,则尿蛋白会减少,而且血浆白蛋白水平多无改变或虽有则甚微。因此对肾病综合征病人的饮食蛋白摄入量控制便有了新概念。

由于低白蛋白血症,药物与白蛋白的结合会有所减少,因而血中游离的药物水平升高,即使常规剂量也可产生毒性反应。低蛋白血症时,花生四烯酸和血浆蛋白结合减少,从而促使血小板聚集和血栓素(TXA2)增加,后者可加重蛋白尿和肾损害。

3.2.3 水肿

水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关。然而例外的情况并不少见。机体自身具有抗水肿形成能力,其调节机理为:①当血浆白蛋白浓度下降,血浆胶体渗透压下降的同时,组织液淋巴回流大大增加,从而带走组织液内的蛋白质,使组织液的胶体渗透压同时下降,两者的梯度差值仍保持正常范围。②组织液水分增加,则其静水压上升,可使毛细血管前的小血管收缩,从而使血流灌注下降,减少了毛细血管床的面积,使毛细血管内静水压下降,从而抑制体液从血管内向组织间逸出。③水分逸出血管外,使组织液蛋白浓度下降,而血浆内蛋白浓度上升。鉴于淋巴管引流组织液蛋白质的能力有限,上述体液分布自身平衡能力有一定的限度,当血浆胶体渗透压进一步下降时,组织液的胶体渗透压无法调节至相应的水平,两者间的梯度差值不能维持正常水平,才产生水肿。

大多数肾病综合征水肿患者血容量正常,甚至增多,并不一定都减少,血浆肾素正常或处于低水平,提示肾病综合征的钠潴留,是由于肾脏调节钠平衡的障碍,而与低血容量激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统无关。肾病综合征水肿的发生不能仅以一个机理来解释。血容量的变化,仅在某些病人身上可能是造成水钠潴留,加重水肿的因素,但不能解释所有水肿的发生,其真正的形成机制,目前尚未清楚,很可能是与肾内某些调节机制的障碍有关。

3.2.4 高脂血症

肾病综合征时脂代谢异常的特点为血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加,血浆总胆固醇Ch)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Ch)明显升高,甘油叁酯(TG)和极低密度脂蛋白胆固醇VLDL-Ch)升高。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)浓度可以升高,正常或降低;HDL亚型的分布异常,即HDL3增加而HDL2减少,表明HDL3的成熟障碍。在疾病过程中各脂质成分的增加出现在不同的时间,一般以Ch升高出现最早,其次才为磷脂及TG。除数量改变外,脂质的质量也发生改变,各种脂蛋白中胆固醇/磷脂及胆固醇/甘油叁酯的比例均升高。载脂蛋白也常有异常,如ApoB明显升高,ApoC和ApoE轻度升高。脂质异常的持续时间及严重程度与病程及复发频率明显相关,长期的高脂血症可在肾病综合征进入恢复期后持续存在。 肾病综合征时脂质代谢异常的发生机理:①肝脏合成Ch、TG及脂蛋白增加。②脂质调节酶活性改变及LDL受体活性或数目改变导致脂质的清除障碍。③尿中丢失HDL增加。在肾病综合征时,HDL的ApoA-Ⅰ可以有50%~100%从尿中丢失,而且患者血浆HDL3增加而HDL2减少,说明HDL3在转变为较大的HDL2颗粒之前即在尿中丢失。 肾病综合征患者的高脂血症对心血管疾病发生率的影响,主要取决于高脂血症出现时间的长短、LDL/HDL的比例、高血压史及吸烟等因素的影响。长期的高脂血症,尤其是LDL上升而HDL下降,可加速冠状动脉粥样硬化的发生,增加患者发生急性心肌梗塞的危险性。近年来,高脂血症对肾脏的影响已引起了不少学者的重视。脂质引起肾小球硬化的作用已在内源性高脂血症等的研究中得到证实。脂代谢紊乱所致肾小球损伤的发生机理及影响因素较为复杂,可能与下述因素有关:肾小球内脂蛋白沉积、肾小管间质脂蛋白沉积、LDL氧化、单核细胞浸润、脂蛋白导致的细胞毒性致内皮细胞损伤、脂类介质的作用和脂质增加基质合成。

3.2.5 血中其他蛋白浓度改变

肾病综合征时多种血浆蛋白浓度可发生变化。如血清蛋白电泳中α2和β球蛋白升高,而α1球蛋白可正常或降低,IgG水平可显着下降,而IgA、IgM和IgE水平多正常或升高,但免疫球蛋白的变化同原发病有关。补体激活旁路B因子的缺乏可损害机体对细菌的调理作用,为肾病综合征病人易感染的原因之一。纤维蛋白原凝血因子V、Ⅶ、Ⅹ可升高;血小板也可轻度升高;抗凝血酶Ⅲ可从尿中丢失而导致严重减少;C蛋白和S蛋白浓度多正常或升高,但其活性降低;血小板凝集力增加和β-血栓球蛋白的升高,可能是潜隐的自发性血栓形成的一个征象。

3.3 肾病综合征的并发症

3.3.1 感染

肾病综合征患者对感染抵抗力下降的原因最主要是由于:①尿中丢失大量IgG。②B因子(补体的替代途径成分)的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷;③营养不良时,机体非特异性免疫应答能力减弱,造成机体免疫功能受损。④转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需,锌离子浓度与胸腺素合成有关。⑤局部因素。胸腔积液腹水皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱,均为肾病综合征患者的易感因素。在抗生素问世以前,细菌感染曾是肾病综合征患者的主要死因之一,严重的感染主要发生在儿童和老人,成年人较少见。临床上常见的感染有:原发性腹膜炎蜂窝织炎、呼吸道感染和泌尿道感染。一旦感染诊断成立,应立即予以治疗。

3.3.2 高凝状态和静脉血栓形成

肾病综合征存在高凝状态,主要是由于血中凝血因子的改变。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降,V、Ⅷ、X因子、纤维蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增强。抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低。因此,促凝集和促凝血因子的增高,抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害,是肾病综合征产生高凝状态原因。抗生素、激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素,激素经凝血白发挥作用,而利尿剂则使血液浓缩,血液粘滞度增加。

肾病综合征时,当血浆白蛋白小于2.0g/d1时,肾静脉血栓形成的危险性增加。多数认为血栓先在小静脉内形成,然后延伸,最终累及肾静脉。肾静脉血栓形成,在膜性肾病患者中可高达50%,在其他病理类型中,其发生率为5%~16%。肾静脉血栓形成的急性型患者可表现为突然发作的腰痛、血尿、白细胞尿、尿蛋白增加和肾功能减退。慢性型患者则无任何症状,但血栓形成后的肾瘀血常使蛋白尿加重,或对治疗反应差。由于血栓脱落,肾外栓塞症状常见,可发生肺栓塞。也可伴有肾小管功能损害,如糖尿、氨基酸尿和肾小管性酸中毒。明确诊断需做肾静脉造影。Doppler超声CT、IMR等无创伤检查也有助于诊断。血浆β血栓蛋白增高提示潜在的血栓形成,血中α2-抗纤维蛋白溶酶增加也认为是肾静脉血栓形成的标志。外周深静脉血栓形成率约为6%,常见于小腿深静脉,仅12%有临床症状,25%可由Doppler超声发现。肺栓塞的发生率为7%,仍有12%无临床症状。其他静脉累及罕见。动脉血栓形成更为少见,但在儿童中,尽管血栓形成的发生率相当低,但动脉与静脉累及一样常见。

3.3.3 急性肾衰

急性肾衰为肾病综合征最严重的并发症,常需透析治疗。常见的病因有:①血液动力学改变:肾病综合征常有低蛋白血症及血管病变,特别是老年患者多伴肾小动脉硬化,对血容量及血压下降非常敏感,故当急性失血呕吐腹泻所致体液丢失、外科损伤、腹水、大量利尿及使用抗高血压药物后,都能使血压进一步下降,导致肾灌注骤然减少,进而使肾小球滤过率降低,并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀、变性及坏死,导致急性肾衰。②肾间质水肿:低蛋白血症可引起周围组织水肿,同样也会导致肾间质水肿,肾间质水肿压迫肾小管,使近端小管包曼囊静水压增高,GFR下降。③药物引起的急性间质性肾炎。④双侧肾静脉血栓形成。⑤血管收缩:部分肾病综合征患者在低蛋白血症时见肾素浓度增高,肾素使肾小动脉收缩,GFR下降。此种情况在老年人存在血管病变者多见。⑥浓缩的蛋白管型堵塞远端肾小管:可能参与肾病综合征急肾衰机制之一。⑦肾病综合征时常伴有肾小球上皮足突广泛融合,裂隙孔消失,使有效滤过面积明显减少。⑧急进性肾小球肾炎。⑨尿路梗阻

3.3.4 肾小管功能减退

肾病综合征的肾小管功能减退,以儿童多见。其机制认为是肾小管对滤过蛋白的大量重吸收,使小管上皮细胞受到损害。常表现为糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒,凡出现多种肾小管功能缺陷者常提示预后不良。

3.3.5 骨和钙代谢异常

肾病综合征时血循环中的VitD结合蛋白(Mw65000)和VitD复合物从尿中丢失,使血中1,25(OH)2VitD3水平下降,致使肠道钙吸收不良和骨质PTH耐受,因而肾病综合征常表现有低钙血症,有时发生骨质软化和甲旁亢所致的纤维囊性骨炎。在肾病综合征进展的肾衰所并发的骨营养不良,一般较非肾病所致的尿毒症更为严重。

3.3.6 内分泌及代谢异常

肾病综合征尿中丢失甲状腺结合蛋白(TBG)和皮质激素结合蛋白(CBG)。临床上甲状腺功能可正常,但血清TBG和T3常下降,游离T3和T4TSH水平正常。由于血中CBG和17羟皮质醇都减低,游离和结合皮质醇比值可改变,组织对药理剂量的皮质醇反应也不同于正常。由于铜蓝蛋白(Mw151000)、转铁蛋白(Mw80000)和白蛋白从尿中丢失,肾病综合征常有血清铜、铁和锌浓度下降。锌缺乏可引起阳萎味觉障碍、伤口难愈及细胞介导免疫受损等。持续转铁蛋白减少可引起临床上对铁剂治疗有抵抗性的小细胞低色素性贫血。此外,严重低蛋白血症可导致持续性的代谢性碱中毒,因血浆蛋白减少10g/L,则血浆重碳酸盐会相应减少3mmol/L。

3.4 肾病综合征的诊断

①尿蛋白>3.5g/d[1]

②血浆白蛋白<30g/L[1];

③水肿[1]

④高脂血症[1]

其中前两项是诊断肾病综合征必需的条件[1]

3.5 肾病综合征的治疗方案

3.5.1 一般性治疗

低盐(<3g/d)饮食,少食动物性油脂,多食含可溶性纤维食品等,在水肿和低蛋白血症较严重时,应注意卧床休息[1]

3.5.2 引起肾病综合征的原发疾病治疗

3.5.2.1 糖皮质激素治疗

糖皮质激素用于肾脏疾病,主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出,稳定溶酶体膜,减少纤维蛋白的沉着,降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出;此外,尚可抑制慢性炎症中的增生反应,降低成纤维细胞活性,减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对肾病综合征的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型,一般认为只有微小病变肾病的疗效最为肯定。

激素的制剂有短效(半衰期6~12小时):氢化泼尼松(20mg);中效(12~36小时):泼尼松(5mg)、泼尼松龙(5mg)、甲泼尼松龙(4mg)、氟羟泼尼松龙(4mg);长效(48~72小时):地塞米松(0.75mg)、倍他米松(0.60mg)。激素可经胃肠道迅速吸收,故片剂为最常用的剂型

泼尼松:成年人剂量通常为每日0.8~1.0mg/kg,一般每日剂量40~60mg,最大每日剂量不超过80mg,推荐早晨一次顿服,以便尽可能减轻泼尼松对机体内分泌节律的影响,疗程通常需要8周,必要时可延长至10~12周[1]。上述足剂量治疗后,减量时应缓慢,一般是每2周减少原剂量的10%左右,在减少至每日7.5~10mg时,可维持性治疗至少半年至1年[1]

首治剂量一般为泼尼松1mg/(kg·d),儿童1.5~2mg/(kg·d)。经治疗8周后,有效者应维持应用,然后逐渐减量,一般每1~2周减原剂量的10%~20%,剂量越少递减的量越少,速度越慢。激素的维持量和维持时间因病例不同而异,以不出现临床症状而采用的最小剂量为度,以低于15mg/d为满意。在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。经8周以上正规治疗无效病例,需排除影响疗效的因素,如感染、水肿所致的体重增加和肾静脉血栓形成等,应尽可能及时诊断与处理。对口服激素治疗反应不良,高度水肿影响胃肠道对激素的吸收,全身疾病(如系统性红斑狼疮)引起的严重肾病综合征;病理上有明显的肾间质病变,小球弥漫性增生,新月体形成和血管纤维素样坏死等改变的患者,可予以静脉激素冲击治疗。

冲击疗法的剂量为甲泼尼松龙0.5~1g/d,疗程3~5天,但根据临床经验,一般选用中小剂量治疗,即泼尼松龙240~480mg/d,疗程3~5天,1周后改为口服剂量。这样既可减少因大剂量激素冲击而引起的感染等副作用,临床效果也不受影响。相应的地塞米松冲击剂量为30~70mg/d,但要注意加重水钠潴留和高血压等副作用。

长期应用激素可产生很多副作用,有时相当严重。激素导致的蛋白质高分解状态可加重氮质血症,促使血尿酸增高,诱发痛风和加剧肾功能减退。大剂量应用有时可加剧高血压、促发心衰。激素应用时的感染症状可不明显,特别容易延误诊断,使感染扩散。激素长期应用可加剧肾病综合征的骨病,甚至产生无菌股骨颈缺血性坏死。

在使用泼尼松时应注意[1]

①大剂量服用泼尼松时,可出现严重不良反应或并发症,如感染、股骨头坏死和骨折活动性出血、高血压、电解质紊乱等。使用的禁忌证包括:严重感染(包括细菌、病毒真菌等)、内脏手术后、胃和十二指肠溃疡急性心肌梗死精神病[1]

②在服用泼尼松期间,应嘱患者定期就诊,根据病情变化和不良反应、并发症等,及时调整剂量[1]

3.5.2.2 免疫抑制剂

在治疗肾病综合征时,肾上腺糖皮质激素常需要联合其他免疫抑制剂,以便增强疗效和减少疾病复发等,免疫抑制剂一般不单独使用[1]

3.5.2.2.1 雷公藤多苷

成年人剂量通常为10~20mg,每日3次,疗程多为6个月,应注意观察不良反应[1]

在使用雷公藤多苷时应注意[1]

①有严重心血管疾病的老年患者、严重肝和肾功能障碍的患者应慎用[1]

②雷公藤多苷对生殖系统有明显影响,可导致女性患者月经紊乱甚至闭经等,可影响男性患者精子发育[1]

白细胞减少,偶有导致粒细胞减少的报道[1]

3.5.2.2.2 环磷酰胺

成年人剂量口服通常为50mg,每日1~2次,或静脉注射,0.75g/m2,每月1次[1]

环磷酰胺副作用比较大,患者一定要在医生指导下服用,副作用主要包括:①骨髓抑制:表现为白细胞减少,患者在服用期间,应每周化验血常规1~2次,发现白细胞减少时,应及时停药,骨髓抑制一般多能恢复;②化学性膀胱炎:表现为尿频、尿急、血尿等,患者在服用时,应多饮水,增加尿量以减轻药物损伤;③对生殖系统有影响:长时间服用,男性患者可导致睾丸萎缩精子数量减少,女性患者可导致闭经、卵巢纤维化等,对需要保持生育功能的青年患者应谨慎使用;④脱发:一般停药后可再生新发;此外,还有胃肠道症状、肝功能损伤等[1]

3.5.2.2.3 环孢素

成年人剂量通常为每日3~5mg/kg,若出现肾功能不全,应酌情减量,维持血浓度谷值为100~200ng/ml,服用3~6个月后,根据疗效和不良反应,逐渐减量,一般服用时间超过1年[1]

副作用主要包括:肾毒性、肝功能损伤、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生以及神经系统症状等[1]

环孢霉素A(CyA)是一种有效的细胞免疫抑制剂,近年已试用于各种自身免疫性疾病的治疗。目前临床上以微小病变、膜性肾病和膜增生性肾炎疗效较肯定。与激素和细胞毒药物相比,应用CyA最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠,不影响生长发育和抑制造血细胞功能。但此药亦有多种副作用,最严重的副作用为肾、肝毒性。其肾毒性发生率在20%~40%,长期应用可导致间质纤维化。个别病例在停药后易复发。故不宜长期用此药治疗肾病综合征,更不宜轻易将此药作为首选药物。CyA的治疗剂量为3~5mg/(kg·d),使药物血浓度的谷值在75~200μg/ml(全血HPLC法),一般在用药后2~8周起效,但个体差异很大,个别病人则需更长的时间才有效,见效后应逐渐减量。用药过程中出现血肌酐升高应警惕CyA中毒的可能。疗程一般为3~6个月,复发者再用仍可有效。

3.5.3 对症治疗

3.5.3.1 低白蛋白血症治疗

(1)饮食疗法:肾病综合征患者通常是负氮平衡,如能摄入高蛋白饮食,则有可能转为正氮平衡。但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加,加重肾小球损害,而血浆白蛋白水平没有增加。因此,建议每日蛋白摄入量为1g/kg,再加上每日尿内丢失的蛋白质量,每摄入1g蛋白质,必须同时摄入非蛋白热卡138kJ(33kcal)。供给的蛋白质应为优质蛋白,如牛奶、鸡蛋和鱼、肉类。

(2)静脉滴注白蛋白:由于静脉输入白蛋白在1~2天内即经肾脏从尿中丢失,而且费用昂贵。另外大量静脉应用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、诱发心衰、延迟缓解和增加复发率等副作用,故在应用静脉白蛋白时应严格掌握适应证:①严重的全身水肿,而静脉注射速尿不能达到利尿效果的患者,在静脉滴注白蛋白以后,紧接着静脉滴注速尿(速尿120mg,加入葡萄糖溶液100~250ml中,缓慢滴注1小时),常可使原先对速尿无效者仍能获得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后,出现血浆容量不足的临床表现者。③因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。

3.5.3.2 水肿的治疗
3.5.3.2.1 限钠饮食

水肿本身提示体内钠过多,所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义。正常人每日食盐的摄入量为10g(含3.9g钠),但由于限钠后病人常因饮食无味而食欲不振,影响了蛋白质和热量的摄入。因此,限钠饮食应以病人能耐受,不影响其食欲为度,低盐饮食的食盐含量为3~5g/d。慢性患者,由于长期限钠饮食,可导致细胞内缺钠,应引起注意。

3.5.3.2.2 利尿剂的应用

常用的利尿剂主要包括:噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂等[1]

氢氯噻嗪:成年人剂量通常为25mg,每日2~3次;螺内酯:成年人剂量通常为20mg,每日2~3次;氨苯蝶啶:成年人剂量通常为50mg,每日2~3次;呋塞米:成年人剂量通常为每日20~100mg,分1~3次口服,或静脉注射[1]

按不同的作用部位,利尿剂可分为:

①袢利尿剂:主要作用机制是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收,如映塞米(速尿)和布美他尼丁脲胺)为最强有力的利尿剂。剂量为速尿20~120mg/d,丁脲胺1~5mg/d。

②噻嗪类利尿剂:主要作用于髓袢升支厚壁段(皮质部)及远曲小管前段,通过抑制钠和氯的重吸收,增加钾的排泄而达到利尿效果。双氢氯塞嗪的常用剂量为75~100mg/d。

③排钠潴钾利尿剂:主要作用于远端小管和集合管,为醛固酮拮抗剂安体舒通常用剂量为60~120mg/d,单独使用此类药物效果较差,故常与排钾利尿剂合用。

④渗透性利尿剂:可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收,从而增加肾小管的渗透浓度,阻止近端小管和远端小管对水钠的重吸收,以达到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用剂量500Ml/2~3d,甘露醇250Ml/d,注意肾功能损害者慎用。

肾病综合征患者的利尿药物首选速尿,但剂量个体差异很大;静脉用药效果较好,方法:将100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中,缓慢静滴1小时;速尿为排钾利尿剂,故常与安体舒通合用。速尿长期应用(7~10天)后,利尿作用减弱,有时需加剂量,最好改为间隙用药,即停药3天后再用。建议对严重水肿者选择不同作用部位的利尿剂联合交替使用。

在使用利尿剂时应注意通常应从小剂量开始,为增强疗效常常需要联合使用,注意监测患者血压、血容量、电解质和酸碱平衡改变等,尤其是在使用较大剂量、联合应用,以及在儿童和老年患者中应用时[1]

3.5.3.3 高凝状态治疗

肾病综合征患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态,尤其当血浆白蛋白低于20~25g/L时,即有静脉血栓形成可能。目前临床常用的抗凝药物有:

(1)肝素:主要通过激活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。常用剂量50~75mg/d静滴,使ATⅢ活力单位在90%以上。有文献报道肝素可减少肾病综合征的蛋白尿和改善肾功能,但其作用机理不清楚。值得注意的是肝素(MW65600)可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射,每日一次。

(2)尿激酶(UK):直接激活纤溶酶原,导致纤溶。常用剂量为2~8万U/d,使用时从小剂量开始,并可与肝素同时静滴。监测优球蛋白溶解时间,使其在90~120分钟之间。UK的主要副作用为过敏和出血。

(3)华法令:抑制肝细胞内维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成,常用剂量2.5mg/d,口服,监测凝血酶原时间,使其在正常人的50%~70%。

(4)潘生丁:为血小板拮抗剂,常用剂量为100~200mg/d。一般高凝状态的静脉抗凝时间为2~8周,以后改为华法令或潘生丁口服。

有静脉血栓形成者:①手术移去血栓。②介入溶栓。经介入放射在肾动脉端一次性注入UK24万U来溶解肾静脉血栓,此方法可重复应用。③全身静脉抗凝。即肝素加尿激酶,疗程2~3个月。④口服华法令至肾病综合征缓解以防血栓再形成。

3.5.3.4 高脂血症治疗

肾病综合征患者,尤其是多次复发者,其高脂血症持续时间很长,即使肾病综合征缓解后,高脂血症仍持续存在。近年来认识到高脂血症对肾脏疾病进展的影响,而一些治疗肾病综合征的药物如:肾上腺皮质激素及利尿药,均可加重高脂血症,故目前多主张对肾病综合征的高脂血症使用降脂药物。可选用的降脂药物有:①纤维酸类药物(fibric acids):非诺贝特(fenofibrate)每日3次,每次100mg,吉非罗齐(gemfibrozil)每日2次,每次600mg,其降血甘油叁酯作用强于降胆固醇。此药偶有胃肠道不适和血清转氨酶升高。②Hmg-CoA还原酶抑制剂:洛伐他汀美降脂),20mgBid,辛伐他汀舒降脂),5mg Bid;此类药物主要使细胞内Ch下降,降低血浆LDL-Ch浓度,减少肝细胞产生VLDL及LDL。③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):主要作用有降低血浆中Ch及TG浓度;使血浆中HDL升高,而且其主要的载脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高,可以加速清除周围组织中的Ch;减少LDL对动脉内膜的浸润,保护动脉管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。

3.5.3.5 急性肾衰治疗

肾病综合征合并急性肾衰时因病因不同则治疗方法各异。对于因血液动力学因素所致者,主要治疗原则包括:合理使用利尿剂、肾上腺皮质激素、纠正低血容量和透析疗法。血液透析不仅控制氮质血症、维持电解质酸碱平衡,且可较快清除体内水分潴留。因肾间质水肿所致的急性肾衰经上述处理后,肾功能恢复较快。使用利尿剂时需注意:①适时使用利尿剂:肾病综合征伴急性肾衰有严重低蛋白血症者,在未补充血浆蛋白就使用大剂量利尿剂时,会加重低蛋白血症和低血容量,肾功能衰竭更趋恶化。故应在补充血浆白蛋白后(每日静脉用10~50g人体白蛋白)再予以利尿剂。但一次过量补充血浆白蛋白又未及时用利尿剂时,又可能导致肺水肿。②适当使用利尿剂:由于肾病综合征患者有相对性血容量不足和低血压倾向,此时用利尿剂应以每日尿量2000~2500ml或体重每日下降在1kg左右为宜。③伴血浆肾素水平增高的患者,使用利尿剂血容量下降后使血浆肾素水平更高,利尿治疗不但无效反而加重病情。此类患者只有纠正低蛋白血症和低血容量后再用利尿剂才有利于肾功能恢复。

肾病综合征合并急性肾衰一般均为可逆性,大多数患者在治疗下,随着尿量增加,肾功能逐渐恢复。少数病人在病程中多次发生急性肾衰也均可恢复。预后与急性肾衰的病因有关,一般来说急进性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成预后较差,而单纯与肾病综合征相关者预后较好。

3.5.4 其他措施

目前,一般主张针对肾病综合征的不同病理环节综合使用激素、细胞毒免疫抑制剂、抗凝药和抗血小板聚集药,但以前二者为主。

水肿明显、尿少的患者,应卧床休息,注意保暖,低盐(2~3克/日)饮食。水肿严重者,控制水人量,蛋白质每日应增加到80~100克。

身体虚弱患者,应首先改善一般情况,采用对症支持疗法,积极预防和治疗感染。

4 中医·肾病综合征

4.1 古人论述

中医没有肾病综合征这一病名,然据其症状可归属于“水肿”、“虚劳”范畴。《黄帝内经灵枢·水胀》篇所载:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。”颇类本病症候。《黄帝内经素问·汤液醪醴论》还提出了“去菀陈噩……开鬼门洁净府”的治则。隋朝《诸病源候论》云:“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行,盈溢肌肤而令身体肿满。”在一定程度上阐述了本病的病因病机。明代张景岳提出以“温脾补肾”的大法治疗本病。上述论述对今天临床仍有重要的借鉴意义:

4.2 中医治疗肾病综合征近现代研究

现代以中药为主治疗肾病综合征的临床报道首见于1960年。60年代初,主要采用温补法治疗,并发现中西医联合用药比单纯中药或西药疗效更佳。70年代以来,对中西医联合疗法的具体方案进行了设计、观察和筛选,中医辨证除了针对患者的体质状态、 锇疾病的病理情况外,更多的是拮抗西药的副作用、并发症。1977年北戴河肾炎座谈会,对肾病综合征的发病机理、诊断标准和治疗方案有了统一的认识。自此以后,开始进一步着手研究如何运用激素、免疫抑制剂和中医辨证论治来提高疗效,总结其内在的规律。大量的临床实践表明,中西药能互补长短,使肾病综合征的缓解率由原来的30%~60%提高到80%~90%以上。

近年来,随着肾活检的广泛开展和病理诊断水平的不断提高,特别对原发性肾病综合征中医辨证分型与西医类型的相关性进行了一系列研究。发现肾小球内纤维蛋白相关抗原的沉积与中医的阴虚型和气阴两虚型密切相关。从病理类型来看,气阴两虚型多见

目前,中西医联合用药仍处在探索性阶段。有报道雷公藤具有激素样的作用,但无激素的副作用,其有效成分制剂可以代替激素,且对降低尿蛋白有较好的效果。近几年来,日本应用柴苓汤合并类固醇治疗小儿肾病综合征,降低了复发率,对类固醇有增效作用。

4.3 肾病综合征的中医病因病机

4.3.1 外邪侵袭

劳汗当风或水湿浸渍或病毒内归,致使脏腑失和,气血不调,脾失健运,肾失封藏、主水的正常功能,日久水湿诸邪内盛,正气愈虚,可形成本病。

4.3.2 湿热内蕴

病邪久留,郁而化热,继而耗伤肝肾之阴。肝主疏泄和藏血,肝气郁结也可导致血瘀水停。

4.3.3 脾气虚

脾气素虚或饮食失调损伤脾胃,导致精微不生,水湿不运,湿邪停聚,发为本病。

4.3.4 肾气不足

素体肾气不足或房室不节,或产育过多,肾气受损,肾失开阖,不能化气行水,水湿内停,形成水肿。脾失肾阳之助则不运,肺之通调无权,则水不降,从而更加重水肿。 本病的实质是正虚邪实,正虚主要是脾肾阳虚肝肾阴虚及气阴两虚;邪实主要有水湿、湿热、血瘀等外邪及病理产物。

4.4 疗效标准

一般按以下三级来评定。

完全缓解:症状、体征消失,尿蛋白(?),其他化验指标正常。

部分缓解:症状、体征基本消失,尿蛋白(±)~(+),24小时尿蛋白定量<1.0克,血浆白蛋白未完全恢复正常。

无效:症状、体征未消失,尿蛋白(++)~(+++),血浆白蛋白治疗前后无明显变化。

4.5 肾病综合征的中医辨证治疗

在肾病综合征水肿期,主要表现为脾肾两虚与水津积聚于组织间质,呈本虚而标实的表现,因而治疗宜攻补兼施,即在温肾健脾的基础上利尿消肿。

肾病综合征临床上以脾肾阳虚和肝肾阴虚为多见。脾虚湿占和脾肾阳虚多见于疾病的初期,水肿较明显,未用激素或激素副作用未出现之前;湿热蕴结主要是激素、免疫抑制剂的过度使用,引起继发感染和类柯兴氏综合征;肾阴虚和气阴两虚多见于疾病的中、后期

4.5.1 脾虚湿因

4.5.1.1 症状

肢体浮肿不甚,面色萎黄,食欲不振,恶心欲吐,倦怠乏力,腹部胀满,小便不利大便溏薄。舌质淡胖,苔薄白,脉缓弱或细弱。

4.5.1.2 方药治疗
4.5.1.2.1 治法

健脾益气,利水化湿

4.5.1.2.2 处方

党参12~15克,黄芪15~20克,茯苓9~15克,白术9~12克,泽泻9~15克,陈皮9克,山药15克,苡仁15克,车前子15克(包煎),厚朴12~15克,大腹皮15克。

加减:胃纳差加鸡内金砂仁;恶心呕吐加代赭石竹茹生姜

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.5.1.2.3 常用成方

四君子汤五苓散五皮饮防己茯苓汤苓桂术甘汤参苓白术散加减

4.5.2 脾肾阳虚(脾肾气虚

4.5.2.1 症状

水肿明显,可伴胸腹水,面色眺白,形寒肢冷,神疲纳少,尿少便溏。舌质淡胖,边有齿印,苔薄白或白腻,脉沉细无力。

4.5.2.2 方药治疗
4.5.2.2.1 方一

治法:温补脾肾,化气行水。

处方:熟附片15~20克,桂枝9克,党参9~15克,黄芪15~30克,山药15克,白术9~12克,茯苓9~20克,泽泻9克,仙灵脾15~20克,巴戟天9克,山萸肉9~12克,猪苓9~15克,车前子15~30克(包煎),益母草30克,甘草6克。

加减:胃气上逆,吐泻频繁加炮姜、苏叶、炒艾叶、焦白术、煨诃子阳虚甚加肉桂鹿角霜

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.5.2.2.2 方二

脾肾阳虚型,治则以温肾实脾,兼以利水。方药可用真武汤济生肾气丸加减。

脾肾气虚型,治则以益气健脾温肾,方药可用实脾饮或防己茯苓汤合参苓白术散加减。

4.5.2.2.3 常用成方

真武汤、金匮肾气丸、济生肾气丸、实脾饮等。

4.5.3 肾阴阳俱虚

治则:阴阳双补

方剂可用济生肾气丸、地黄饮子加减。

4.5.4 湿热蕴结

4.5.4.1 症状

遍身水肿,口苦口腻,心烦失眠,胸腹痞闷,大便秘结小便短赤,或见咽喉肿痛,皮肤疮疡等化脓性感染。舌质红,苔黄腻,脉弦滑或弦数。

4.5.4.2 方药治疗
4.5.4.2.1 治法

清热解毒利湿消肿。

4.5.4.2.2 处方

知母9克,黄柏9克,黄芩9克,蒲公英20克,金银花12克,赤小豆30克,土茯苓30克,白茅根30克,滑石12克,竹叶9克,通草3克。

加减:心火旺盛加黄连山栀肝火旺、烦燥不安加龙胆草;便溏加山药;夜寐欠佳加夜交藤合欢皮

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.5.4.2.3 常用成方

黄芩滑石汤五草汤五味消毒饮合五皮饮、宣肺利水汤等。

4.5.4.3 饮食疗法

龙须茶:

组成:玉米须60克,白茅根、赤小豆各30克。

用法:煎汤代茶饮。适用于肾病综合征之湿热蕴结型。

4.5.5 肝肾阴虚

4.5.5.1 症状

面部及下肢浮肿,头晕耳鸣腰膝酸软,面色潮红,咽干口燥,心烦少寐,盗汗目涩手足心热,溲黄便干。舌红少苔,脉弦细数。

4.5.5.2 方药治疗
4.5.5.2.1 治法

滋补肝肾益阴清热。

4.5.5.2.2 处方

生熟地各15克,山药12沌15克,山萸肉9~12克,泽泻9~15克,茯苓9~15克,女贞子15克,枸杞子9~15克,旱莲草15克,牛膝15克,川断15克,麦冬9克,丹皮6~15克,首乌15克,鳖甲9克。

加减:舌质暗红,或有瘀斑等瘀血症状加桃仁赤芍丹参红花、益母草;月千阳偏亢、高血压加社仲、钩藤石决明珍珠母

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.5.5.2.3 常用成方

六味地黄丸二至丸大补阴丸杞菊地黄丸左归饮加减。

4.5.6 气阴两虚

4.5.6.1 症状

无浮肿或轻度浮肿,口干咽燥,手足心热,神疲腰酸少气懒言,纳差,便溏或干结。舌淡红胖嫩,苔薄黄少津,脉沉细无力。

4.5.6.2 方药治疗
4.5.6.2.1 治法

补气健脾,清养肺肾。

4.5.6.2.2 处方

生地15克,沙参15克,麦冬9克,黄芪15克,白术9克,山药9克,黄精9克,枸杞9克,川断9克,桑椹子9克,茯苓9克,丹皮9克,党参15克。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

4.5.6.2.3 常用成方

大补元煎

4.5.7 瘀水交阻

瘀水交阻型多以兼证的形式出现。症见面色黧黑,唇舌肌肤有瘀点或色素沉着,尿少,浮肿,纳差,泛恶。脉弦,舌暗,苔腻等。

4.5.8 据症加减

肾病综合征的治疗尚可据症加减,如水肿明显尚可攻者,可加强利水消肿药,如陈葫芦蝼蛄、大腹皮等;大量蛋白尿或长期不消失者,加石苇、金樱子芡实莲须紫河车,并加大黄芪用量;血浆蛋白低而水肿不退者,加龟版胶鹿角胶阿胶核桃肉。也有实验提示用黑料豆丸(黑料豆、黄芪、苍术、山药)能提高血浆白蛋白;胆固醇高者,加草决明何首乌、生山楂、丹参、赤芍、白芷

4.6 巩固治疗

此外,肾病综合征在治疗获效后,尚需巩固治疗,以防复发。平时可服玉屏风散,以提高机体的免疫能力。

4.7 治疗肾病综合征的专方

从中西药联合应用的情况来看,较单纯用中药或西药效果好。而且中药对使用激素和免疫抑制剂后所出现的毒副反应也有很大程度的改善。如大剂量使用激素常呈现柯兴氏综合征之象,易出现痤疮等皮肤感染,尿蛋白也不能转阴,运用清热解毒、利湿的中药,可使尿蛋白的转阴率从34.1%提高到83.3%。

4.7.1 健脾益肾化瘀汤

组成:黄芪30克,白术15克,苡仁30克,山药30克,益母草30克,丹参30克,芡实30克,党参15克,陈皮10克,仙灵陴30克,白茅根3O克。

加减:阳虚加附子、桂枝;浮肿甚加猪苓、大腹皮、椒目商陆、车前子;表虚易感寒邪麻黄连翘赤小豆汤;阴虚兼热加白花蛇舌草、熟地、蒲公英、半枝莲气虚甚加人参尿素氮高加大黄30克,附子30克,生牡蛎30克,水煎浓缩为150毫升保留灌肠,每晚1次。

用法:每日1剂,水煎服。

疗效:中西医结合共治22例肾病综合征合并氮质血症患者,远期完全缓解15例,占68.1%;近期完全缓解2例,占9%;部分缓解5例,占22.7%。

4.7.2 健脾补肾方

组成:黄芪30克,党参30克,白术15克,苦参15克,茯苓皮20克,熟地20克,淮山药20克,桑寄生20克,五加皮20克,益母草20克,丹参20克,山萸肉12克,杜仲12克。

加减:颜面浮肿严重者加麻黄、苏叶、北杏仁;腰以下浮肿明显者加熟附子、桂枝;阴虚阳亢明显者加太子参、麦冬、知母、黄柏、龟版

用法:每日1剂,水煎2次,早晚分服

疗效:中西医结合共治17例,完全缓解15例,占88%,部分缓解2例,占12%。15例完全缓解者均未复发。

4.7.3 蛇莲合剂

组成:蛇莓、半枝莲、干地黄、生黄芪、丹参各100克,川芎、红花、当归川牛膝荆三棱、焦白术各50克,陈皮、甘草各3克。

用法:制成合剂1000毫升。成人每日服300毫升,儿童每日服200毫升,分2次口服。

疗效:中西医结合治疗45例肾病综合征伴高粘滞血症患者,其中完全缓解32例,占71.1%,部分缓解6例,无效7例,总有效率为84.4%。在治疗过程中发现,凡能完全缓解的病例,大多在服蛇莲合剂1个月内全血比粘度便恢复,如治疗2个月仍无改善者,应考虑改用他法。

4.7.4 益肾化瘀汤

组成:生地、枸杞、制首乌、淮山药、黄芪、泽兰各15克,薏苡仁、丹参、徐长卿各30克,水蛭3克(研冲),甘草3克。

加减:下肢肿甚加车前子、猪苓;腰痛甚加杜仲、牛膝;阳虚畏寒加巴戟天、仙茅;血尿加琥珀茜草

用法:每日1剂,水煎,早晚分服。待尿蛋白转阴4周后,将以上基本方制成蜜丸,每服50克,每日2次。在服药期间配合服雷公藤多甙片剂(10毫克/片),剂量为1~1.5毫克/公斤/日,每日3次,饭后服用。待尿蛋白转阴2周后,减去晚餐后服用的剂量,隔2周再臧去午餐后服用的剂量,维持8周后完全停服。43例均用激素,29例合用免疫抑制剂。

疗效:中西医结合共治43例,其中完全缓解21例,部分缓解17例,无效5例,总有效率为88.4%。

4.7.5 复方参藤糖浆

组成:雷公藤20克,丹参10克,生甘草1.5克。

用法:每剂30毫升,每次服用10毫升,每日3次,并配合辨证论治。

疗效:共治19例,其中完全缓解17例,部分缓解2例。

4.7.6 健脾益气汤

组成:太子参9~12克,茯苓9~12克,白术6~9克,陈皮6~9克,鸡内金6克。

加减:肺虚加生黄芪、防风;肾虚加生地、山药、女贞子、旱莲草;阴虚阳亢(服激素足量期)加知母、丹皮、白茅根。

疗效:中西医结合共治疗74例小儿肾病综合征,其中完全缓解55例,占74.3%,部分缓解15例,占20.3%,无效4例,占5.4%。在1个月内肿消,尿蛋白转阴者分别占75.7%、68.9%。

4.7.7 黑大豆

组成:黑大豆250克,怀山药60克,苍术60克,茯苓60克。

用法:共研细末,水泛为丸。每次6~9克,每日2~3次。

疗效:本方用于恢复期的治疗有一定疗效。

4.7.8 雷公藤煎剂

组成:雷公藤20克。

用法:上药为1日量,水煎,饭后半小时服,每日2次。此在激素冲击的间隔期间服用,服至激素撤除后1个月。

疗效:共治60例肾病综合征患者,完全缓解53例,部分缓解7例。I型疗效较Ⅱ型疗效好。

4.7.9 鱼腥草茶饮

组成:鱼腥草(干品)100~150克/日,加人开水1000毫升,浸泡半小时后代茶饮。

用法:每日1剂,3个月为一疗程,每个疗程间隔2~3日。

疗效:共治疗5例各型肾病综合征患者,完全缓解2例。一般1~1.5个疗程临床症状和尿常规检查开始出现减轻现象,4~5个疗程获愈。

4.8 老中医治疗肾病综合征经验

张琪医案

吴×,男,27岁,工人。1989年5月31日初诊。患肾病综合征4年余,经治疗病情稳定。1988年10月感冒后病情复发,当时尿蛋白(++++),高度浮肿,住院用强的松等药物治疗,病情逐渐好转,尿蛋白转阴,浮肿渐消。但当强的松减至隔日15毫克时,出现反跳,尿蛋白(++++),遂求中医诊治。诊见面红而虚浮,周身乏力,腰酸,尿黄。舌暗红,苔白腻,脉弦滑。尿常规:蛋白(+++),白细胞5~7个。以益气阴,利湿热,解毒活血法治之。

处方:黄芪30克,山药20克,芡实15克,生地20克,知母15克,黄柏15克,丹皮15克,赤芍15克,瞿麦20克,萆?20克,土茯苓25克,甘草15克。水煎服。

服上方12剂,诸症均减轻,尿蛋白(++),白细胞0~3个,遂隔日服强的松10毫克。药已见效,守法施治。

处方:黄芪50克,党参30克,莲子15克,地骨皮15克,柴胡15克,麦冬15克,车前子15克,益母草50克,桃仁15克,红花15戬  克,白花蛇舌草30克,甘草15克。水煎服。

又服12剂,已无明显不适,尿蛋白(++)。舌暗红、苔薄白,脉滑。隔日服强的松5毫克。在此期间感冒1次,病情稳定。以上方略事化裁,连服30余剂,停服强的松,尿检阴性,病情稳定。

按:肾病综合征患者往往初起就诊于西医,常首选激素类药物进行治疗。其中有相当部分患者对激素类药物敏感而症状消失,尿检阴性,并对激素产生依赖现象,当激素减量到一定程度即出现反跳而病情复发。对这种情况,张老主张在递减激素量时,配合中药疗法。一则可巩固疗效,在激素减量时不出现反跳现象;一则控制激素副作用的出现,起到治病防变的作用。然而对激素产生依赖现象的患者,临床上常无证可辨。张老在应用益气养阴利湿热法则的基础上,善于诊查人微,在辨舌、诊脉上下功夫。若舌淡脉弱者,重在益气;舌淡红略干,脉细弱者,益气养阴并举;舌红苔白腻者,减参芪用量,重用清热利湿之品,如白花蛇舌草、瞿麦、?蓄、土茯苓等,尽量不用苦寒之品以防伤胃;舌红紫而肿胀者,常配伍解毒活血药物,如连翘、蒲公英、重楼、赤芍、桃仁等,明显提高了临床疗效。

4.9 中医治疗肾病综合征用药规律

在收集的109篇临床报道中,筛选了40首治疗肾病综合征的自拟方剂。试从它们的临床应用频度和文献报道篇数来探寻其用药规律。经统计使用50例以上的64味药物,兹列表于下:

应用频度(例)


报道文献(篇)


药  物


>1000


≥35


茯苓、黄芪、泽泻、白术。


>600


≥26


党参、山药。


>400


≥14


生地、猪苓、枸杞、甘草、山萸肉。


>300


≥10


益母草、陈皮、茅根、车前子、熟地、桂枝、丹参、熟附片。


>200


≥7


女贞子、旱莲草、知母、大腹皮、菟丝子、仙灵脾、苡仁、巴戟天、当归、牛膝。


>100


≥2


淫羊藿、丹皮、土茯苓、陈葫芦、首乌、红枣(皮)、石韦、红花、桃仁、山楂、沙参、防己、杜仲、锁阳、黄柏、续断


>50


≥1


芡实、肉桂、木通生姜皮、玉米须、蜱蜕、赤芍、半夏补骨脂、厚朴、二丑木香麦芽、泽兰、白芍、川芎、冬瓜皮、金樱子。

从表中可见,茯苓、黄芪、泽泻、白术、党参、山药等健脾益气、利水消肿药物的使用频率最高,其次是附子、桂枝、熟地、山萸肉等温补肾阳类药物和滋补肝肾之女贞子、旱莲草等药物,再次是针对湿热、瘀血等病理表现,酌加清热解毒之土茯苓、黄柏和活血化瘀之益母草、丹参、桃仁、红花,以期邪去正安。肾病综合征的根本实质是正虚邪实,故在补虚扶正的同时,还应兼顾到祛邪;但以补正为主,祛邪为辅。从临床用药来看,尚有一定的规律可循。

4.10 肾病综合征的其他疗法

4.10.1 电针治疗

取穴中脘、水分、天枢关元风池天柱三焦俞肾俞京门

操作:用NA?J型低周波治疗器以4Hz/80μV的低周波电流刺激,每周2次,每次20分钟。病程短者(急性期)治疗30次,病程长者(慢性期)治疗60次。

配合服药:在电针的同时,还配合服用小柴胡汤,1日2次,每次2.5克,急性病例服药90天,慢性病例服药180天。

疗效:共治40例(急性和慢性患者备半),治疗后颜面浮肿(一);血胆固醇:急性患者由450毫克降至200毫克,慢性患者由390毫克降至180毫克;尿蛋白均由(++++)降至(±)。血清分析和肾活检均有改善。

4.10.2 饮食疗法

4.10.2.1 黄芪粥

组成:黄芪30克,苡仁30克,赤小豆15克,鸡内金9克,糯米30克,金桔饼2枚。

用法:取水600毫升,先煎黄芪20分钟,去渣,入苡仁、赤小豆煮30分钟,再加鸡内金、糯米熬成稀粥。每日1剂,分2次服。每次服药粥后嚼桔饼1枚。此适用于肾病综合征之脾虚型患者。

4.10.2.2 龙须茶

组成:玉米须60克,白茅根、赤小豆各30克。

用法:煎汤代茶饮。适用于肾病综合征之湿热蕴结型。

4.10.2.3 党参芡实煲猪肾

组成:党参、芡实各20克,猪肾1只。

用法:先将猪肾剖开,用少许食盐或白酒搓洗净,然后与党参、芡实共煮汤食用,不放盐或低盐。适用于肾病综合征之脾肾两虚型。

4.10.2.4 黄芪鲤鱼汤

组成:鲤鱼250克(1尾),黄芪30克,赤小豆30克,砂仁1o克,生姜10克。

用法:先以适量水煎药,30分钟后去渣,并将已去除内脏洗净的鲤鱼放人药汤中,不人盐,煎沸后用文火炖之,以40分钟为宜。鱼、汤同食。疗程一般不少于10天。适用于肾病综合征之脾肾、气阴两虚型。

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:251-253.

分享到

编辑

词条肾病综合征banlang创建创建

分类

相关条目

医学百科App-更靠谱的医学知识!

词典 百科 测评 计算器