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失语症

1 拼音

shī yǔ zhèng

2 英文参考

aphasia

3 概述

失语症是指由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍,而丧失口语、文字的表达和领悟能力的临床症候群,失语症不包括由于意识障碍和普通的智力减退造成的语言症状,也不包括听觉视觉、书写、发音等感觉和运动器官损害引起的语言、阅读和书写障碍。因先天或幼年疾病引致学习困难,造成的语言机能缺陷也不属失语症范畴。

4 病因病理病机

言语功能受一侧大脑半球支配,称为优势半球。除少数人外,绝大多数人的优势半球位于右侧大脑皮质及其连接纤维。优势半球受损常可发生失语症。优势半球不同特定部位受损,可出现不同类型的失语症:第三额回后部是口语的中枢,受损时丧失口语表达能力,即运动性失语症;第一颞横回后部是听语中枢,损害时出现对别人的语言不能理解,即感觉性失语症;第三额回后部是书写中枢,病变时无法用文字书写来表达,是失写症;角回为阅读中枢,受损时读不出文字的字音及不知其意义,是失读症;第一颞回与角回之间区域是物体的命名中枢,病损时讲不出所见的人物名称,是命名性失语症。引起失语症的疾病以脑血管疾病最为多见,其次为脑部炎症外伤变性等。

5 临床表现

5.1 运动性失语症

运动性失语症也称表达性失语症、口语性失语症、皮质运动性失语等。为Broca氏区,即第三额回后部的言语运动中枢受损时引起,症状特点为患者能理解他人语言,构音器官的活动并无障碍,有的虽能发音但不能构成语言。

完全性失语时,患者完全不能用评议表达思维活动,甚至个别的字、词、音节都不能发出。多数患者为不完全性运动性失语,患者能发出个别的语音,但不能由语音构成词句,也不能将语言排列成必要的次序,以致这些评议杂乱无章,不能令人理解。有的患者可能保存下来最熟悉的一个单字、词或句子的片断,通常的感叹词,如“不”、“好”、“吃”、“坐”、“就是”、“再见”、等。但患者无论如何努力也只能说出保留下来的简单词句,由于语言共济运动无障碍,患者说出词句仍有相当抑扬,密切接触者根据其语调可能理解患者表达的意思。更轻的患者往往仍有相当丰富的词汇保持不变,但由于丧失对虚词和冠词的应用,说话只能用几个主要词汇来表达,构成电报式语言。语言重复症也很多见,一个词或音节说出后,强制地、自动地重复,不自主地进入下次语言产生的过程。

较轻的运动性失语症患者,可保留写字和默诵的能力。

5.2 感觉性失语症

又称感受性失语Wenicke失语症等。病灶位于Wenicken氏区和听觉联络区,它与言语中枢联系中断后,阻碍了听觉性词“图象”的激活而致。特点为患者听觉正常,但不能听懂他人评议的意义,虽有说话能力,但词汇、语法错误紊乱,常答非所问,讲话内容无法使人真正了解,但常能正确模仿他人语言。

“口语领悟困难”,是最突出的症状,严重时甚至不能理解要求其伸舌、张嘴、闭眼等简单语句,患者模仿能力亦减退。患者自己的言语功能也有重大障碍,用词错误百出,紊乱无序,且语不成句,语法关系混乱,并对自己的言语错误无所觉察,自发性语言常增多。轻症患者能理解日常生活常用词语短句,但不能理解较复杂的句子。

患者可保存模仿言语、诵读、写字和口述默写能力。

5.3 失读症

病变主要位于角回,特点为患者无视力障碍,看到原来认识的文字符号却读不出字音,亦不知其意义,多伴有失写、失算、体象障碍、空间失认等。单纯性失读症其它语言功能正常,可自动发言、复述口语、理解口语,但不能理解文字,所以朗读默读能力丧失,亦不能抄写。单纯性失读智力及计算能力正常。

5.4 失写症

单纯的失写症很少发生,且是否可单独出现至今尚有争论。一般认为是位于额中回后部的Exner氏区受损所致,患者虽能听懂别人语言,但自动书写能力丧失,默写和抄写亦不可能,给予文字的模型碎块,也不能拼凑成完整的文字。

5.5 命名性失语症

命名性失语症又称记忆缺失性失语症,特点是患者言语、书写能力存在,但词汇遗忘很多,物体名称遗忘尤为显著。如让患者说出指定物品名称则更显困难,如经人提示可立即将该物名称说出,但不久又迅速遗忘。命名性失语症受损部位为枕叶和颞叶交界区,主要是Brod-mann37区及21区、22区的后部。

6 诊断

(一)脑血管疾病(cerebrovascular disease) 急性起病的失语症以脑血管疾病最为多见,大多是大脑中动脉大脑动脉分支病变的结果,右利手患者一般伴右侧偏瘫

1.短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks,TIA):起病年龄多在50岁以上,多有动脉硬化病史,常历时数分钟至几小时,一般在24小时内完全恢复,可反复发作,发作间歇无神经症状。可伴有病灶侧单眼失明,病灶对侧轻偏瘫,偏侧感觉障碍等神经系统症状与体征。常由于动脉硬化斑脱落的微栓塞引起,也可因脑小动脉痉挛,心功能不全、急性血压过低所致。

2.脑血栓形成(cerebral thrombasis):发病年龄较高,60岁以上发病率显著增高,较多伴有高血压糖尿病动脉硬化及其它器官硬化病史,病前可有短暂性脑缺血发作史。安静时发病较多,常在晨间睡醒后发现症状。症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,呈梯形进展。意识保持清晰而有偏瘫等神经局灶功能障碍,发病6小时后脑脊液一般不含血。脑血管造影CT有助于最后确诊。

3.脑栓塞(cerebral embolism):患者年龄多较轻,可有心脏病伴房颤等产生栓子的病因存在,常伴有其它部位动脉栓塞证据,起病急骤,多于起病几秒钟或很短时间内症状发展至高峰,可有短时间意识障碍或局限性、全身性抽搐脑脊液压力不高,多无红细胞,常规化验正常,脑CT检查早期即可见梗塞区。

4.脑出血(cerebral haemorrhage):50岁以上的高血压病人多见,活动状态下起病,诱因多为情绪激动和过度劳累。起病急骤,绝大多数患者出现不同程度的意识障碍,伴头痛恶心呕吐等急性颅内压增高症状。急性期有低热,周围血象白细胞增高亦常见。脑脊液压力增高,可呈血性,头颅CT扫描可在出血部位见到高密度阴影,病灶周围常有低密度水肿区。

5.腔隙性脑梗塞(lacumer infarction)好发于50岁以后,有长期高血压、动脉硬化史,起病通常为渐进性,症状数小时到数天达到高峰,临床症状较轻,多无意识障碍、头痛、呕吐等。神经系统体征有明显孤立性质:如纯运动性偏瘫、失语等,多数患者可恢复,预后良好,CT检查可确诊,但腔隙小于2mm则不易发现。

6.颅内静脉和静脉窦血栓形成(intracranial venous and sinus thrombosis):以矢状窦、海绵窦、横窦血栓多见。炎性者有颜面、口腔、眼、咽、中耳或颅内感染史,非炎症者病前有全身衰竭、脱水、产褥热、颅脑外伤、血液病等病史。临床表现为发热、头痛,进行性颅内压增高,常有意识障碍、癫痫发作等全脑症状。局灶症状与受累部位有关,可出现眼肌麻痹局灶性癫痫发作、肢体瘫痪等。常呈进展性中风病程。脑脊液压力增高,出血性梗塞时可为血性或黄变。头部CT、MRI和静脉窦造影可助诊断。

分水岭梗塞、脑动脉炎颅内动脉瘤烟雾病等也可引起失语症状。

(二)脑脓肿(brain adscess) 初起时可有急性发热、头痛、嗜睡和局灶脑症状,周围血中性粒细胞增高,脑脊液中性粒细胞增多和蛋白质增高,脓肿形成和逐渐增大后出现脑占位性损害症状,因耳源性脑脓肿占脑脓肿发病总数50%以上,且易发生在颞叶,故临床感觉性失语症及命名性失语症较为常见。CT和MRI可确定诊断。

(三)颅内肿瘤(intracrainal tumor) 随肿瘤的进行性生长,临床出现逐渐增剧的头痛、呕吐等,查体可见视神经乳并没有水肿。并有进行性加重的局灶症状,额、顶、颞叶受累时可出现相应类型失语症。多数患者起病初期的失语症状为暂时性发作,亦有与局部运动性癫痫伴同出现,或构成癫痫大发作先兆症状。临床以命名性失语症最为多见。CT和MRI可确诊。

(四)颅脑外伤(craniocerebra trauma)  视损及部位不同,失语症状表现各异,如颞叶外伤多出现感觉性失语,并见视野下象限同侧偏盲;角回外伤多表现轻型感觉失语,阅读困难比较突出等。

(五)脑寄生虫痛(cerebral parasitosis) 脑型肺吸虫病儿童多见,主要表现为头痛、视力障碍、瘫痪和癫痫发作,诊断主要依据流行病学史、肺吸虫病史、痰中吸虫卵、脑脊液肺吸虫补体结合试验和颅脑CT、MRI等。脑囊虫以头痛、呕吐、精神障碍、癫痫发作为主要临床表现,皮下囊虫结节活检、脑脊液嗜酸粒细胞增多、补伴结合试验阳性和头颅CT、MRI检查可诊断。其它脑型疟疾脑型血吸虫病也可引起失语。

(六)颅内细菌病毒感染(intracranial bacterial and virus infeetion) 各种不同原因所致的脑膜炎、脑炎、脑蛛网膜炎也可引致失语,其中脑炎引起的失语常较明显,且恢复困难,根据各种疾病的临床表现,脑脊液改变及各自的特异性检查可分别用出诊断。

(七)pick病和Alzheimer病  pick病初期失语可为命名性失语,口语语汇日见贫乏,错误逐渐严重,最后完全失语。由于智力同时衰退,所以虽见失语日趋严重而患者不能自觉。Alzheimer病多出现感觉性失语症,错语多语比较突出。临床遇有逐步发展的失语症,无卒中开端,也不见偏瘫,且智力同时衰退,应注意排除这两种疾病。

7 失语症评定

7.1 适应

1.脑部损害引起的已获得的语言功能的丧失或受损的语言障碍综合征 如失语症。

2.与言语功能相关的高级神经功能的障碍 如中轻度痴呆、遗忘症、失算症、失用症失认症等认知功能障碍等。

7.2 禁忌

无特殊禁忌证。

7.3 准备

1.标准化的失语症诊断测验(包括套表和用具)。例如:波士顿失语诊断测验(BDAE)、西方失语成套测验(WAB)以及汉语失语诊断测验(ABC)等。

2.录音机及录音带。

3.秒表、纸张、笔。

4.资料收集 临床专科资料及患者个人史、生活环境资料等。

7.4 方法

1.初步观察 一般交流状况及语言能力印象。

2.评定方法

(1)具体检查步骤:以西方失语成套测验(WAB)为例,进行以下分测验(其他量表的测查原则上相似):

①自发言语(录音,满分20分):以对话及图片叙述的形式检测患者自发言语的信息量(10分)和流畅度(10分,包括语法功能及错语)。

②听理解(满分10分):指出所听单词的对应图片或躯体部位,以“是”或“不是”回答提问,执行口头指令等。

③复述字句及数字等(录音,满分10分)。

④命名(录音,满分10分):说出实物或图片的名称,动物列名,语句完成(名称填空),以名称简短应答等。

⑤阅读(满分10分):语句理解,执行文字指令,字-图匹配,听字指字朗读数字、字句(录音),笔画辨别,字结构听辨,叙述字结构等。

⑥书写(满分10分):自动书写(书写姓名等),序列书写,抄写,看图书写,描述(情景画)书写及语句听写,视物听写单词等。

⑦相关认知功能(满分10分):运用,运算、绘图、积木组合,以及RAVEN 检查等。

(2)失语商(或失语指数,Aphasia Quotient,AQ)的计算:

AQ(满分100分)=[(1)+(2)+(3)+(4)]×2

正常AQ=98.4~99.6。

AQ<93.8即可判定有失语。

AQ大于93.8小于98.4时,可能为弥漫性脑损伤皮质下损伤。

(3)失语分类:见表1。

(4)失语症严重程度分级(BDAE):

0级:缺乏有意义的言语或听理解能力。

1级:言语交流中有不连续的言语表达,但大部分需要听者去推测、询问和猜测;可交流的信息范围有限,听者在言语交流中感到困难。

2级:在听者的帮助下,可能进行熟悉话题的交流,但对陌生话题常常不能表达出自己的思想,使患者与评定者都感到进行言语交流有困难。

3级:在仅需少量帮助下或无帮助下,患者可以讨论几乎所有的日常问题,但由于言语或理解力的减弱,使某些谈话出现困难或不大可能进行。

4级:言语流利,但可观察到有理解障碍,思想和言语表达尚无明显限制。

5级:有极少的可分辨得出的言语障碍,患者主观上可能感到有些困难,但听者不一定能明显察觉到。

(5)测算语速:将自发言语中对话部分的录音回放,计算患者1min内所发出的音节(字)数(正常为100~120字/min)。

7.5 注意事项

1.以下情况不宜接受失语症评定

(1)全身状态不佳、病情进展期或体力差难于耐受检查者。

(2)意识障碍者。

(3)严重痴呆难以合作者。

(4)拒绝检查或完全无训练动机及要求者。

2.工作人员须知 当患者处于急性期,病情不稳定或患者体力不支时,不要勉强进行详细的系统检查,可根据患者恢复情况,在适当的时候完成标准化的系统测查。

(1)检查环境:选择安静的房间,避免干扰

(2)准备工作:

①应在了解患者的背景资料后,根据患者的情况,事先进行检查内容(包括用具)和顺序的准备。

②测验前应对患者或家属说明测验目的、要求和主要内容,以取得同意及充分合作。

③需配戴眼镜、助听器义齿的患者,检查前应先配戴好。

(3)检查要在融洽的气氛中进行,检查中注意观察患者的状态,是否合作,是否疲劳。

(4)检查中不要随意纠正患者的错误反应

(5)检查中不仅要记录患者反应的正误,还应记录患者的原始反应(包括替代语、手势、体态语、书写表达等)。

(6)最好一对一(即治疗师与患者之间)进行,陪伴人员在旁时,嘱其不得暗示或提示患者。

(7)患者的身体情况不佳或情绪明显不稳定时,不得勉强继续检查。

8 失语症治疗

8.1 失语症的适应证

脑部病损所致的各种类型失语症、交流障碍。

8.2 失语症的禁忌证

无特殊禁忌证。

8.3 准备

1.仪器与物品 录音机及录音带、口形矫正镜(可供两人并排使用)、节拍器、秒表、呼吸训练用具(火柴、蜡烛、吸管等)、压舌板消毒器械等。

2.训练教材 对应的名词、动词图卡与字卡各约300枚,情景画与文句卡片约50枚,汉字偏旁、笔划卡片,常用实物或模型,各类报刊、书籍,彩色纸张、颜料、各类笔纸等。

3.向患者说明治疗目的、方法和注意事项,以充分取得患者的合作。

8.4 方法

8.4.1 1.评价与分析

言语及相关障碍的评价与分析。

8.4.2 2.选择训练课题

优先选用日常用语,尽量选择患者感兴趣、与职业或爱好有关的内容;训练中所选课题应设计在成功率为70%~90%的水平以上。以下作为按语言模式和严重程度选择训练课题的参考。

8.4.3 3.语言功能训练

(1)听力理解训练:以听语刺激促通法为核心。

①语音辨识。

②单词认知(听词指图):治疗师将若干张图片摆放在桌面上,说出一单词的名称,令患者指出所听到单词的图片(一般从3选1逐渐进展到6选1)。

③听语记忆广度扩展:用与②相似的方法(从6选1到6选2,6选3,最后到6选5)或用情景画(治疗师逐渐增加说出的物品、人物和事件的数量,令患者在图上指出)、地图等进行。

④句篇理解:治疗师以语句或短文叙述情景画的内容,令患者指出对应画面;或患者听一段小故事后,以“是”或“不是”回答相关问题。

⑤执行口头指令:先给一些比较简单的口头命令,让患者执行,例如“闭眼”、“摸左耳”等,如能顺利执行可逐渐增加难度,例如“先把勺子拿出来,再把杯子给我”、“如果桌子上没有橡皮,就把铅笔放到练习本的上面”等。

(2)口语表达训练:

①语音练习:在语音辨识练习基础上,运用功能重组法练习。

②自动语练习:利用序列语(如1、2、3……)、自己姓名等诱出言语。

③复述练习:轻症患者可直接跟着治疗师复述单音节、单词、短句、长句、无意义音节串(例:安必册大而飞格)。重症患者一边看着实物或图片一边跟着治疗师说单词。如能自然正确的复述,可调整操作,如治疗师说一次,患者复述两遍;或听到治疗师说时不马上复述,等数秒后再试着复述。

④命名练习(看图说名):可逐张向患者出示图片,令其说出图中事物;直接呼出较困难者,可先行复述练习,再进一步用容易成功复述的单词,指着对应的图或物提问“这是什么?”,如有困难可给予音、意、口形的提示。还可利用关联词(反义词、关联词、成语、谚语、警句等)设计诱导。例如以“山”为目标词进行练习,如果普通状况下不能完成,可先用“万水千山”“愚公移山”等成语设计诱发患者说出以完成练习,再逐渐让患者向自主命名过渡。另外,还可运用阻断去除法等。

⑤叙述练习:利用有动作或情节的图画进行口语叙述练习,也可提出一个主题,例如“关于喝酒”、“昨天你做了什么?”等。注意,患者叙述时不要强制性打断或刻意纠正,治疗师仅在患者停顿时利用插话引导其继续,并掌握其不偏离主题。

(3)阅读与朗读训练:

①单词认知(字图匹配):视觉认知——开始可摆出3张图片于桌上,再出示一张字卡片,让患者选出对应的图片进行配对组合。如患者3选1能顺利完成,可将同时摆出的图片数逐渐增加。听觉认知——开始可摆出3张字卡片于桌上,治疗师读出一字,让患者选出对应的字卡。调整同视觉认知。

②单词朗读:出示字词卡片,开始由治疗师反复读给患者听,然后鼓励患者一起朗读,最后治疗师适时撤出,让患者独自朗读。

③语句及篇章的阅读与朗读。

(4)书写训练:

①数词书写:试行阿拉伯数字的序列书写,例如1~10;再试行中文小写数字的序列书写,例如一~十。如能成功或部分成功,可以此为启动进行书写练习。

②命名书写:试行患者自己、家人和亲友的姓名书写,如能成功或部分成功,也可以此为启动进入书写练习。

③单字补遗:选择熟悉的单字,故意缺少一笔画,让患者试行补遗,如一笔画对患者来说较容易,可增加缺漏笔画。

④词词匹配:包括:A.看图书写;B.听写练习;C.语句与篇章的书写练习。

8.4.4 4.言语相关功能及综合能力训练

包括:颜面及口腔动作练习、手势模仿、数概念认知、计算练习、积木组合、绘画练习、查字典等。

8.4.5 5.交流能力训练

(1)促进交流效果法技术:

①方法:将一叠图片正面向下扣置于桌上,治疗师与患者交替摸取,但不让对方看见图片的内容,然后运用各种表达方式(如呼名、叙述功能、手势、指点、书写、画图等)将信息传递给对方,接受者通过重复确认、猜测、反复质问等方式进行适当反馈。治疗师可根据患者的实际能力提供适当的示范。

②评分:0~5分,0分为不能传递信息,5分为首次尝试即将信息传递成功;如评定不能记录为U。

(2)代偿手段的应用:

①手势训练:开始时,治疗师说手势名称(如再见),然后以如下顺序进行训练:与患者同时做手势——患者模仿手势——听手势名称后做手势——阅读指令后做手势——做手势回答相应问题。

②交流板或交流册的应用:适用于口语表达严重障碍,但尚能运用手势(指点)的患者。方法为:交流板可设计为45cm×45cm左右,根据患者的日常活动、需求、喜好等设计约含若干个内容的字图及亲友的照片等。交流册可收集患者的日常用语、常用信息(如地址、电话号码等)以及亲友的照片等。交流板或交流册制作完成后,训练患者建立运用交流板或交流册的意识,以及会话中应用交流板或交流册的技巧等。

③其他:如画图表达,以及电脑说话器的应用等。

8.4.6 6.交流策略训练

(1)针对患者的指导:

①尽量要求患者保持日常的交流习惯

②告诉患者若有问题时应及时求教于言语治疗师,寻求评价、治疗和合作。

③如果患者述说欠佳,可使用变换的交流方式,例如图画、读物、书写、手势或面部表情等。

④指导患者除了用口语表达外,还可以尝试使用其它交流方式。

⑤尽量指导患者谈论熟悉的话题,而不要在无辅助状况下让其进入新的话题。

⑥言语治疗师应指导患者获得初期言语的特殊技能,例如语速、呼吸控制或口语练习。

⑦言语治疗师和患者应取得对交流的一致理解,确认患者理解将进行事物的目的和过程、将使用的交流方法,两者使用同样的交流技术。例如,当患者需要完全采用指图进行交流时,则言语治疗师等其他人不再提出用书写或口语表达要求。

⑧在患者与其家庭成员及与年龄相应者的交流时,尽量使谈话简单而直接。

康复和代偿策略中应包括提问和表明期望的技能。学会受教育的代偿策略。

⑩不论成功或大或小,言语治疗师和患者均应享受交流过程及成功。

(2)对家属的指导:在针对失语症患者进行交流策略的训练同时,应让其家属及周围人亦参与调整交流策略的活动。下列内容为家属及周围人与失语症等患者进行交流时的注意事项。

①应容忍患者的情绪波动,尤其应注意患者在疲倦或患病时,其听力和理解力比平常差的情况。

②尽量减少交谈时的外来噪音。

③尽可能面对患者交谈。表达时加上丰富的表情,并辅以手势或借助实物文字等。

④尽量用简短的语句。

⑤尽量谈论患者眼前关心的具体的事情,避免话题突变

⑥当患者不能理解时,不要重复相同的话,最好换一种说法,更不要大声反复叫喊。

⑦多提供让患者用“是”或“不是”回答的问题。

⑧给予患者充足的时间表达,允许句间的停顿。

⑨不要强制患者说话或直接纠正错误。

⑩当患者有正确的反应时,应以由衷的喜悦给予鼓励和赞许。

8.5 注意事项

1.训练场所 基本同言语评定时的要求。

2.训练前准备 每次训练前应根据患者的评价及上次训练的反应,制定具体训练计划。预先准备好训练用品,应尽量减少患者视野范围的杂乱及不必要的物品。

3.训练时间 每周3~5日(慢性期每周1~3日),1~2次/d,每次30~60min,耐受力差者也可从15~20min开始。

4.治疗师的态度

(1)充分理解患者。

(2)尊重患者人格

(3)让患者对自身障碍有正确的认识。

(4)注意正面引导,避免直接否定患者。增强患者的自信心,提高训练欲望。

5.不宜进行失语症治疗的情况

(1)全身状态不佳、病情进展期或体力差难于耐受检查者。

(2)意识障碍者。

(3)严重痴呆难以合作者。

(4)拒绝检查或完全无训练动机及要求者。

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