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输卵管

1 拼音

shū luǎn guǎn

输卵管为一对细长的管状器官,全长7.4—13.2cm,女性输卵管直径约0.5cm。输卵管位于子宫底的两侧,子宫阔韧带的上缘内,其输卵管内端与子宫底的外侧角相连,外端到达卵巢的上方,游离子腹腔内。每侧输卵管有两个开口,一个开口于子宫腔,另一个开口于腹膜腔。输卵管常因阴道、子宫的上行感染或腹膜腔的炎症而受累。运送卵子的重任就在输卵管身上,输卵管中部的管腔较宽畅,是卵子和精子结合的地方。解剖学上把输卵管分为四个部分,间质部、狭部、壶腹部、伞部。而输卵管的常见疾病为输卵管粘连造成梗阻导致不孕

子宫冠状切面图

2 输卵管的位置

输卵管位于人体盆腔内,一般的人有两条,左、右输卵管各位于子宫一侧。它们由子宫底外侧角部向外,平行伸展,先达卵巢的子宫端,再沿卵巢系膜缘上行至卵巢的输卵管端,且呈弓形而覆盖于卵巢上,然后向下、向内行,终止于卵巢的游离缘及其内侧面上部。输卵管被腹膜即阔韧带(broadligament)两叶所包裹。位于输卵管与卵巢和卵巢固有韧带间部分,称为输卵管系膜,其中含有供应输卵管的血管淋巴管神经等。从输卵管壶腹部和卵巢上极处,向骨盆侧壁延伸的阔韧带部分,称为卵巢悬韧带,亦称骨盆漏斗韧带。卵巢冠是位于输卵管系膜外侧部分,包含着向卵巢方向汇集形成盲端的10~15根短管,并通向位于输卵管系膜内的始基管,即卵巢冠长管。卵巢冠、卵巢旁体都是中肾管的残余。在输卵管伞部或与伞部邻近的阔韧带处,几乎经常可见1个以上约0.5~1cm直径大小小泡,称为卵巢冠泡状附件。它起源于副中肾管,但在临床上并无任何意义。左侧输卵管与小肠、乙状结肠相邻。右侧输卵管与小肠、阑尾接近。输卵管的活动度较大,不但能随子宫位置的改变而移动,而且自身亦能因蠕动和收缩而变位。若女性患有阑尾炎,易造成右侧输卵管伞端梗阻及盆腔粘连。

解剖

3 输卵管的形态

输卵管呈管状,左右各一,长约8~15cm。每侧输卵管有两个开口,内侧开口于子宫角部的宫腔内,称为输卵管一子宫口,外侧开口于腹腔内,称为输卵管一腹腔口。它通过腹腔口,使腹腔与体外直接相通。输卵管由内口到外口,依据输卵管形态可将其分为四部分:

输卵管各部及横断面

3.1 输卵管间质部

为输卵管位于子宫肌壁内的部分,故间质部又称壁内部,长约1cm。管腔极细,直径约0.5~1mm。其行径一般为由输卵管一子宫口,斜直或弯曲地上行,走向子宫底部,然后侧行而出子宫壁;但其行径也可能是迂回曲折的。在后一种情况下,做输卵管吻合手术时,可发现间质部的管腔仅能通过极细而坚韧的马尾丝。间质部堵塞需要做经x线的输卵管介入治疗。做宫腔镜下插管治疗因所应用的材料较粗,疗效较差多不采用。

3.2 输卵管峡部

由子宫壁向外延伸的部分为峡部。峡部直而短,占据输卵管内1/3段,约长2~3cm,从子宫外侧角水平向外延伸,达卵巢下端附近,内接输卵管子宫部,外连输卵管壶腹。此部短而细直,壁厚腔窄。输卵管峡部管腔直径最小0.9mm,最大达2mm。输卵管峡部肌层较厚,由内纵、中环和外纵三层平滑肌组成,中层环行,与环绕输卵管的血管平行;内层又称固有层,从间质部向外伸展1cm后,内层便呈螺旋状。肌层有节奏的收缩可引起输卵管由远端向近端的蠕动。粘膜皱折减少,纤毛细胞仅占上皮细胞总数的20%~30%。输卵管峡部横断面可见管腔呈不规则形,粘膜皱襞明显,上皮为单层柱状,固有膜较薄,中为肌层,最外层为浆膜

输卵管峡部的神经分布与其他器官一样,是沿输卵管血管行走,但大多数神经分布在输卵管肌层中,且各个节段分布不一:①在壶腹部,薄弱的肌层中神经极少,且以血管舒缩纤维为主;②至峡部则神经总数显著增加,其中大多数纤维供应肥厚的环形肌层,当接近输卵管间质部时,神经纤维略有减少;③至间质部肌层,神经纤维进一步减少,但仍较其周围子宫底部平滑肌中的神经纤维为多。正是由于输卵管峡部具有肌层肥厚和大量肾上腺素能神经支配的特点,故峡部被视为一种具有肾上腺素能的括约肌

输卵管的动脉血液来自子宫动脉和卵巢动脉分支。一般由子宫动脉分支供应输卵管间质部和内侧2/3段,其他部分由卵巢动脉分支供应,两分支血管各发出20~30小支分布于管壁,两动脉分支的末端在输卵管系膜内相互吻合。

输卵管的静脉血流与同名动脉并行。动脉一静脉间毛细血管网分布在输卵管粘膜、肌层和浆膜层。粘膜皱襞间毛细血管网引流至粘膜层和肌层间的血管丛,粘膜层和肌层毛细血管网引流至肌层血管丛,浆膜层毛细血管网引流至浆膜血管丛。上述所有3种血管丛均在浆膜下汇合,沿相应静脉向外引流。

输卵管的峡部控制精子的释放和促进精子的获能的机制尚不清楚,可能与下列因素有关:

排卵期输卵管近端血中孕酮雄烯二酮雌二醇以及PGF2浓度升高,调节峡部平滑肌的收缩性和通透性

②排卵期峡部分泌细胞的分泌功能也最活跃,可分泌多种蛋白质如33.8%的白蛋白,44.4%的球蛋白,1.8%的Y球蛋白以及各种各样的酶,如淀粉酶乳酸脱氢酶。这些酶能使糖原分解丙酮酸葡萄糖,丙酮酸是受精卵分裂和生长必需的底物,而葡萄糖则是精子和受精卵的主要能源

③子宫一输卵管连接处和峡部分泌细胞膜上的碳酸酐酶,调节管腔的酸碱平衡,使碳酸根离子增加,输卵管pH值由7.1~7.3升高到7.5~7.8,有利于精子的活动;

④峡部的钾离子抑制刺激丙酮酸盐的合成也对精子的活动力有作用

⑤排卵期峡部管腔内儿茶酚胺,如多巴胺去甲肾上腺素和肾上腺素的含量比壶腹部高,从而调节峡部平滑肌的张力以控制贮存精子的释放。输卵管峡部是非常的细,管腔狭小,若输卵管有炎症,是最容易堵塞的部位,从而造成不孕或宫外孕。同时输卵管峡部堵塞的治疗最适宜于经X线的输卵管介入复通术治疗。在临床计划生育手术中,输卵管峡部是输卵管结扎术和栓堵术的首选部位。

3.3 输卵管壶腹部

由峡部向外延伸的膨大部分为输卵管壶腹部(ampulla)。输卵管壶腹部是指输卵管腹腔端开口至壶腹部一峡部连接之间的一段,壶腹部管壁薄而弯曲,占输卵管全长1/2以上,长约5~8cm。管腔直径与峡部连接处为1~2mm,远端则较宽大,可达1cm以上。壶腹部管腔充满了富含复杂皱折的粘膜,粘膜为单层上皮,由纤毛细胞、分泌细胞和基底细胞组成。其中纤毛细胞占40%~60%,仍多于其它细胞的数目,且富含微纤毛,纤毛的摆动也朝向宫腔。粘膜之外有内环和外纵两层平滑肌。输卵管壶腹部呈“S”弯曲,自卵巢下端起于输卵管峡部外端,先向外行,然后弯向上,沿卵巢前缘上行,至卵巢上端,再弯曲向后,移行于漏斗部。壶腹部是卵子受精处,若受精卵植入此部,则形成输卵管妊娠

3.4 输卵管漏斗部

输卵管漏斗部输卵管壶腹部向外逐渐膨大呈漏斗状,称为漏斗部。漏斗部中央的开口即输卵管一腹腔口。漏斗周缘有多个放射状的不规则突起,称为输卵管伞。伞的长短不一,一般为1~1.5cm。伞内面覆盖有粘膜,其中较大的伞有纵行粘膜襞,并向内移行至漏斗部粘膜纵襞。输卵管伞中有1个最长的粘膜纵襞亦为最深的突起,与卵巢的输卵管端相接触,称为卵伞,有“拾卵”作用。

卵子运行的主要环节是输卵管伞端的作用。根据一些动物体内的直接观察,排卵后卵子并不在腹腔内游走很长的距离。由于输卵管肌肉、系膜及卵巢固有韧带的收缩活动相互配合,使输卵管伞端与卵巢排卵部位非常接近。在人类,手术时也经常见到双侧输卵管绕向子宫后方,估计人的输卵管捕获卵子的功能与哺乳动物可能相似

卵子进入输卵管主要是由于输卵管伞端的捡拾作用。近年来,人们在直视下观察,发现排卵的卵泡并非暴力破裂把卵子冲入腹腔,而是卵泡液带着卵丘细胞的次级卵母细胞经排卵点缓慢流出。排卵后由于孕激素的作用,输卵管伞端广泛分散、充血,输卵管收缩强度增加,加上伞端离排卵点很近以及伞端大量纤毛的摆动,几分钟内卵子就被迅速送至壶腹部。输卵管液在输卵管的狭部流速比较快,而在壶腹部的流速则很慢,便于卵子在壶腹部停留,并在此处受精。卵子从卵巢排出后,受精发生在排卵后12小时内。

4 输卵管的组织结构

输卵管与其他空腔器官相似,其管壁由内向外为粘膜层、肌层和浆膜层所构成。

4.1 粘膜层

粘膜层包括上皮和其下的纤维结缔组织层,后者又称为固有膜。粘膜层沿输卵管长轴向管腔突出许多皱襞,每个皱襞又有第二级甚或第三级分支突起。因此,在输卵管横切面上,输卵管腔被无数的皱襞所占据。粘膜层的厚度和皱襞的多寡不一,以壶腹部粘膜层最厚,皱襞最多,在该部管腔纵横曲折,有似迷路。峡部皱襞较少,至间质部则更短而少。深入了解输卵管的粘膜结构对于子宫输卵管造影检查片子的正确阅读与分析、输卵管堵塞的复通治疗及输卵管镜检查有着非常重要的意义。

1.上皮

粘膜层的上皮为单层高柱状细胞所构成,斜切面可见假复层。壶腹部细胞最高。上皮细胞可分为4种不同类型:纤毛细胞、分泌细胞、楔形细胞和未分化细胞。

(1)纤毛细胞(:纤毛细胞较高且宽,胞浆灰白、反光,核周更明显,可见核周晕。胞浆中含有匀细颗粒。细胞核较大,呈卵圆形,其长轴常与细胞长轴垂直。纤毛细胞的细胞核远离基底膜,染色较淡。纤毛细长,约7~8μm,在固定的切片中,纤毛往往融合成片,像一层嗜酸性物质附着在细胞表面。纤毛细胞常成堆出现,且在伞部和壶腹部最多,愈近峡部则愈少。

在电镜下,可见纤毛细胞胞浆中有糙面内质网和脂粒,线粒体甚大。每个纤毛细胞有200~300根纤毛,每根纤毛与位于细胞膜下方的基础小体相连接。纤毛的表层盖有从细胞膜部分延续而来的薄膜。在纤毛内部充满均匀的胞浆,其中央细丝附在中央鞘上。

(2)分泌细胞:亦称为无纤毛细胞,胞浆染色深且布满微细颗粒,细胞核呈卵圆形、染色深、核染色体致密。分泌细胞在上皮皱襞的底部及皱襞间较为明显,其形态及核的位置随月经周期而不同。

在电镜下,可见分泌细胞顶缘有胞浆形成的微绒毛突起,内质网呈不规则伸展,线粒体较纤毛细胞者为小。

(3)楔形细胞:楔形细胞表现为有被挤压在细胞间、染色深而狭长的细胞核,仅少量或无细胞浆。电镜下顶缘有胞浆形成的微绒毛突起,在月经前期月经期,楔形细胞较多而明显。

(4)未分化细胞:亦称游走细胞。细胞呈小圆形,位于上皮深部,大如白细胞。胞浆少而明亮,核居中央而染色深。

2.固有膜

输卵管浆膜由间皮和富含血管的疏松结缔
上皮下的固有膜为一层疏松、由细纤维所组成的结缔组织,内有许多游走细胞和肥大细胞。输卵管缺乏粘膜肌层,故固有膜直接移行于肌膜的结缔组织。固有膜内有血管、淋巴管网和无髓鞘神经,壶腹部血管特别丰富。输卵管妊娠时,固有膜内的结缔组织可转化为蜕膜细胞。

4.2 输卵管肌层

输卵管肌层与子宫肌层相连,子宫最内层的纵行肌至峡部消失。因此,在横断面上,输卵管肌层分为3层,但3层间无明显分界。内层为近粘膜层的输卵管的固有肌层,最厚,又可分为3组不同肌束,内、外为方向相反的纵行螺旋形肌束,中间为密螺旋状环行肌束;中层在固有肌层之外,由肌纤维构成的网,其中伴有血管,这种血管周围的肌纤维进入固有肌层内.外层为纵行的浆膜下肌层,此层在输卵管的上方较明显,往下则与阔韧带相连而逐渐消失。

输卵管肌层的结构和厚度,因不同节段而异。输卵管间质部位于子宫肌壁内,与子宫外的输卵管部分不同;其最内层仍为纵行肌包围,形成明显的肌束环。此外,在固有层以外的肌纤维构成的网中充满血液时,可迫使间质部管腔闭合。因此,虽然间质部和子宫一峡部连接部无括约肌,但仍具有一定的括约功能。

除间质部外,在输卵管其他部分中,以峡部肌层最厚,管腔亦最小。由峡部移行至壶腹部时,肌层由厚变薄,管壁由硬变软,因而在峡部和壶腹部之间形成的峡一壶腹连接部,具有明显的括约功能。壶腹部的固有肌层较薄,无明显的内纵行肌束,仅有散在肌束分散在上皮的固有膜内,固有肌层的环形肌与外纵行肌相互交织在一起。漏斗部肌层最薄,但在其上皮的固有膜中有大量血管,血管周围有肌束包围,因而其构造颇似勃起组织,当血管充血时,此部分能肿胀勃起。伞部为漏斗部延伸部分,仅含散在的肌细胞、无纵行的浆膜下肌层。

5 输卵管的血管

输卵管的动脉血液来自子宫动脉和卵巢动脉分支。一般由子宫动脉分支供应输卵管间质部和内侧2/3段,其他部分由卵巢动脉分支供应,两分支血管各发出20~30小支分布于管壁,两动脉分支的末端在输卵管系膜内相互吻合。

输卵管的静脉血流与同名动脉并行。动脉一静脉间毛细血管网分布在输卵管粘膜、肌层和浆膜层。粘膜皱襞间毛细血管网引流至粘膜层和肌层间的血管丛,粘膜层和肌层毛细血管网引流至肌层血管丛,浆膜层毛细血管网引流至浆膜血管丛。上述所有3种血管丛均在浆膜下汇合,沿相应静脉向外引流。

6 输卵管的淋巴系统

输卵管的粘膜层、肌层和浆膜层都有淋巴管,且三者间的淋巴管是相互沟通的。

虽然子宫与输卵管的淋巴系统是完全分开的,但因其淋巴液均汇集到卵巢下淋巴丛,并经共同通道,终止于主动脉旁淋巴结,故当感染或肿瘤引起共同通道发生阻塞时,病变即由其中一个器官通过淋巴管,逆行扩散至另一器官,此种现象不仅可能亦往往是常见的。

7 输卵管的神经系统

输卵管受交感副交感神经所支配

交感神经的节前纤维来自胸10、11、12及腰1、2,其中部分纤维终止于肠系膜神经节,由此再发出节后纤维经腹下(盆、骶前)神经丛支配输卵管。另有一部分由胸10、11发出的交感神经节前纤维,在腹腔腹主动脉和肾神经节中进行突触传递后,发出节后神经纤维至卵巢神经丛。由此分出的神经纤维支配输卵管壶腹部远端和伞部,属于肾上腺素能神经元。此外,还有部分节前纤维通过肠系膜下神经节和腹下神经丛,继续前行至宫一阴道神经丛,再由外围神经节发出节后神经纤维,支配输卵管和壶腹部近端。由外围神经节发出的节后纤维属于短肾上腺素能神经元。因此,输卵管的交感神经来源于两部分,即峡部由腹下神经丛、壶腹部由卵巢神经丛所支配,其中既有来自长肾上腺素能神经元的神经,也有来自短肾上腺素能神经元的神经。

副交感神经的节前和节后纤维突触位于输卵管附近,因而节后纤维短而节前纤维较长,但在输卵管肌壁中未发现有神经节。支配输卵管的副交感神经来源有:从卵巢神经丛分出的迷走神经纤维支配输卵管壶腹部;由骶2、3、4发出的副交感神经所组成的盆神经,传递至盆神经丛的终末神经后,发出短节后纤维支配输卵管峡部和间质部。

对人类输卵管的肾上腺素能神经支配的研究表明,有些神经沿输卵管血管行走,但大多数神经分布在输卵管肌层中,且各个节段分布不一:

①在壶腹部,薄弱的肌层中神经极少,且以血管舒缩纤维为主;

②至峡部则神经总数显著增加,其中大多数纤维供应肥厚的环形肌层,当接近输卵管间质部时,神经纤维略有减少;

③至间质部肌层,神经纤维进一步减少,但仍较其周围子宫底部平滑肌中的神经纤维为多。正是由于输卵管峡部具有肌层肥厚和大量肾上腺素能神经支配的特点,故峡部被视为一种具有肾上腺素能的括约肌。

人和一些其他动物的输卵管均具有α和β两种肾上腺素能受体,其作用取决于血液中雌激素和孕酮的水平,前者增强a受体的敏感性,后者则增强β受体的敏感性。

输卵管的痛觉输入神经纤维是沿胸11、12和腰1、2所组成的交感神经干,经背侧神经根进入相应的脊髓段。伞部及壶腹部的输入神经纤维也可经卵巢神经丛和内脏神经进入胸10和胸11脊髓段。

8 输卵管的异常问题

一、双侧输卵管缺如 常与子宫缺如,残遗子宫等类型的子宫畸形并发。

二、单侧输卵管缺如 常伴有同侧子宫缺如,亦即单角子宫畸形,一条输卵管。

三、副输卵管 单侧或双侧,是输卵管发育异常中较常见的一种。即在正常输卵管附近有一小型输卵管,可具有伞部,近侧端有管腔与主输卵管管腔相通,但也可能阻塞。副输卵管口或罕见的双腔的输卵管,可能就是畸形的变异。这些畸形可能成为不孕因素或诱发宫外孕。因此应予以切除,或进行修复重建

四、输卵管畸形 输卵管发育不全、闭琐畸形、先天性闭合或伞部完全与一纤维性条索连接,并向子宫延伸。这类畸形常导致不孕或宫外孕,且不易通过手术修复重建。

五、输卵管中部节段状缺失类似输卵管绝育手术的状态,缺失段组织镜下呈纤维肌性。如并存子宫畸形,则妊娠率更要锐减,并且这些输卵管成形手术,术后易发生宫外孕。

六、输卵管缩短、卷曲或呈囊袋状这类畸形常见于其母亲孕期有服用已烯雌酚病史者。

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