医学百科

四逆散

1 拼音

sì nì sàn

2 英文参考

Powder for Regulating Liver and Spleen[湘雅医学专业词典]

sini powder[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

四逆散同名方剂约有三首,其中《伤寒论》记载者为常用方,其组成为枳实6g、柴胡6g、芍药9g、炙甘草6g,具有透邪解郁,疏肝理气之功效。主治阳郁厥逆证及肝脾不和证,现代常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎胃炎胃肠神经官能症肋间神经痛附件炎乳腺增生等属肝脾(或胆胃)不和者。

中华人民共和国卫生部药品标准》记载有此中成药的部颁标准。

4 《伤寒论》方之四逆散

实验研究本方能使心脏心肌收缩幅度明显增大;对实验所致心源性休克有明显的升压作用;对垂体后叶素引起的家兔缺血性心电图有显著的改善的作用;对心肌匀浆脂质过氧化反应(LPO)有抑制作用[1]。并可增加缺血心肌营养血流量(NBF)[1]

四逆散有很强的抗病原微生物作用,特别是对肝炎病毒幽门螺旋杆菌有明显抑制作用,同时又有保肝、利胆、抗肝硬化、抗胃溃疡、调节胃肠运动的作用,还有抗炎、抗氧化作用,同时能增强调节免疫功能,对神经内分泌功能有调节作用,因此对胃肠及肝、胆、心血系统疾病有一定的治疗作用[2]。其治疗特点不仅对病因、病原学上进行治疗,而且还能通过调节免疫功能进行治疗,适应证范围广,临床上凡出现四肢不温而脉弦的疾病均可大胆应用[2]

4.1 组成

炙甘草、炙枳实、柴胡、芍药各十分[1]

枳实6g、柴胡6g、芍药9g、炙甘草6g[3]

甘草(炙)、枳实(破,水渍,炙干)、柴胡、芍药各十分[4]

4.2 制法

上药为末[1]

上为末[4]

4.3 功效主治

《伤寒论》方之四逆散功能透解郁热,疏肝理气[1]。主治少阴病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者;近代也用于急、慢性肝炎,肋间神经痛,胃及十二指肠溃疡等属肝气郁滞者[1]

《伤寒论》方之四逆散具有透解郁热,疏肝理脾,调和胃气,和解表里之功效[3]。主治外邪传经入里,气机郁遏,不得疏泄,致阳气内郁,不能达于四末所致的阳郁厥逆证及肝脾不和证[3]

1.阳郁厥逆证[3]。症见手足不温,或身微热,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,四肢厥逆,脉弦[3]

2.肝脾不和证[3]。症见胁肋胀闷,脘腹疼痛,胸腹疼痛,泄利下重,脉弦[3]

4.4 四逆散的用法用量

每服一方寸匕,米汤调下,日三服[1]

上药为末,以米汤分3次冲服[5]

每服方寸匕,白饮和服,一日三次[4]

4.5 方解

方中柴胡既可以透邪外出,又可行气解郁,为君药;枳实破气开结,与柴胡相配一升一降,使气机降运则阳气可达四末,为臣药白芍益阴和里,既可防郁热伤阴,又与柴胡相配调理肝脾;甘草为使,调和诸药,白芍与甘草配伍,并能缓急止痛[1]

本方治少阳病,四逆[5]。本证缘于外邪传经入里,气机为之郁遏,不得疏泄,导致阳气内郁,不能达四末,而见手足不温[5]。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别,故治宜透邪解郁,调畅气机为法[5]。方中取柴胡入肝胆经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出为君药[5]。白芍敛阴养血柔肝为臣,与柴胡合用,以敛阴合阳,条达肝气,且可使柴胡升散而无耗阴伤血之弊。佐以枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强舒畅气机之功,并奏升清降浊之效;与白芍相配,又能理气和血,使气血调和[5]。使以甘草,调和诸药,益脾和中[5]综合4药,共奏透邪解郁、疏肝理脾之效,使邪去郁解,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈[5]。由于本方有疏肝理脾之功,所以后世常以本方加减治疗肝脾不和诸症[5]

4.6 运用

1.本方是治疗阳郁厥逆证、肝脾不和证的代表方剂。凡临床上出现以手足不温、胸胁脘腹疼痛、脉弦等为主要表现者,即可使用本方加减治疗。[3]

2.加减法:若肝气郁结,胁肋疼痛较甚者,加香附青皮郁金等以理气解郁止痛;合并湿热黄疸者,可加茵陈蒿栀子等以利胆退黄;咳者,加五味子干姜温肺散寒止咳;小便不利者,加茯苓以利小便[3]。悸者,加桂枝5分;腹中痛者,加附子1枚(炮令坼);泄利下重者,先以水5升,煮薤白3升,煮取3升,去滓,以散3方寸匕,纳汤中,煮取1升半,分温再服[5]

若咳者,加五味子、干姜各五分;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加炮附子一枚;泄利下重者,先煮薤白三升,去滓,入药末三方寸匕,再煎,分二次温服

3.使用注意阴证厥逆上过于肘,下过于膝,乃不当用;如属寒厥的四肢不温不宜用,肝阴虚或中气虚寒者亦不宜用[3]

4.热厥:祝某,始周身骨节疼,胸腹胀满,目闭肢厥爪甲青紫,医以伤寒治之,7日昏沉弗效。此得之怒火与痰相搏,予四逆散加芩、连泻三焦火而愈。《伤寒论译释》:诊得六脉举之有似沉细,按之数大有力,察其面青肢冷,爪甲鲜红,此火极似水真阳证也。暂拟四逆散1服,继以大剂寒凉为合法也。春柴胡3钱,赤芍1钱5分,麸炒枳实1钱,甘草1钱。《广东医学》(1965;2:25):龚某某,女,83岁。发热5天,头昏痛,口干苦,渴饮,大便3天未行,小便色红而短,昏眩不能起床,四肢冰冷,体温38.3℃,苔白厚,脉弦有力。属热厥。年事虽高,仍须解郁泄热,使邪去正复,厥逆自回。方用四逆散加味:柴胡2钱,白芍2钱,枳实2钱,甘草2钱,甘菊花4钱,黄芩3钱。翌晨来诊,体温已正常(36.8℃)。

5.热厥腹痛:梁某,女,22岁。1965年6月20日初诊:腹痛急暴,喜按面色青,手足欠温,怕冷,脘腹胀满,嗳气矢气则痛减,肠鸣便溏,小便清利,舌苔薄白,脉沉细略弦。此为肝气不疏,气滞则血凝,气血不行,故面青、肢冷;气机不畅,则脘腹胀满,暴痛;因无食滞痞块,故喜按。治宜疏肝理气。处方:柴胡4.5g,白芍12g、枳实9g、炙甘草4.5g、木香后下)3g、砂仁4.5g。连服2剂,腹痛消除。

6.慢性阑尾炎:果某某,女性,44岁,家庭妇女,1962年9月19日初诊。自2月前发现右下腹髂窝处作痛,每于过劳或紧张时疼痛发作,曾于某某医院诊为“慢性阑尾炎”。此次疼痛发作两天,呈交替性胀痛与牵引疼,己两天未能缓解,但无恶心呕吐。食欲睡眠二便均可,既往无其他病史。舌质正常,苔白,脉沉弦。心肺无异常。下腹回盲部明显压痛,但无抵抗紧张。证属肝气郁结,阳郁于里,不能宣达,拟舒肝和胃为治,用四逆散倍芍药。柴胡12g、枳壳6g、芍药18g、甘草6g。服下首剂之后,于右髂窝处有痛热感,翌日疼痛减轻大半,服药2剂疼痛消失,劳动亦未再发,惟偶而稍有似痛非痛之感,服药3剂后,疼痛消失未发,脉象弦消失转弱,嘱将前方隔日服1剂,服用7剂,以巩固疗效。至10月4日复查,诸自觉症状消失未复发,脉沉而缓和,遂将前方7剂共为细末,早、晚各服10g,为善后处理。

7.胆道蛔虫症:用本方加乌梅、川楝治疗胆道蛔虫51例,全部治愈出院。作者指出,本方用于木郁土壅之四肢厥逆,咳、悸、小便不利,腹中痛,泄利下重的少阴证,取柴胡升阳达表,疏肝利胆,冀其奥狄氏括约肌松驰;得芍药之酸甘能柔肝缓急而止痛;更配梅、楝之酸苦驱退蛔虫;又助枳实宽中下气,使蛔虫从大便排出。

4.7 现代适应证

[6]

适应证:慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁、肝脾(或胆胃)不和者。

上述适应证大部分是消化系统感染性疾病,只有胃肠官能症为神经功能调节紊乱所致。这些疾病四肢不温而脉弦,说明与休克心衰等衰竭性疾病的脉细数微绝对不同;咳嗽心悸常见于心肺之疾,胁肋胀满、脘腹疼痛多见于消化系统疾病,现就上述适应证的一般病因机理简述如下。

4.7.1 附件炎

慢性附件炎主要指输卵管及卵巢炎症,大部分为急性附件炎治疗不及时或治疗不当迁延所致。急性附件炎常见原因是:宫腔内手术操作后感染;下生殖道感染向上蔓延所致;性活动特别是性卫生不良;子宫内膜、腹腔等邻近组织感染蔓延所致。常见病原菌分为:①内源性病原体多来自于阴道的菌群,包括需氧菌及厌氧菌,但以二者混合感染多见,该种感染多形成脓肿血栓性静脉炎;②外源性感染主要为性传播疾病,如衣原体、支原体、淋球菌结核杆菌等,同时易继发需氧菌及厌氧菌感染。慢性输卵管炎多呈双侧性,输卵管肿大,伞端可闭锁或与周围组织粘连,或形成输卵管积水、积脓;输卵管炎可波及卵巢,与之粘连形成炎性肿块及卵巢囊肿:除外部因素外也与病人免疫防御功能低下有关。

4.7.2 盆腔炎

急性盆腔炎主要是由于产后或流产时感染、宫腔内手术操作后感染、经期卫生不良、邻近器官组织炎症直接蔓延、宫内节育器及多种感染性疾病传播所致,主要见于急性子宫内膜炎子宫肌炎、输卵管炎及脓肿或积脓、急性盆腔腹膜炎结缔组织炎等。感染的细菌可以是单纯需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌和厌氧菌混合感染,可伴有性传播性疾病的病原体;重要病理改变是充血水肿和渗出,管腔部分可发生水肿阻塞、瘀血坏死等改变,临床上表现为下腹疼痛及发热中毒症状等。

4.7.3 输卵管阻塞

输卵管阻塞多是由于输卵管炎症时输卵管充血肿胀,伞端可部分或完全闭锁并与周围组织粘连,形成输卵管阻塞。

4.7.4 肋间神经痛

肋间神经痛多数由细菌、病毒感染,创伤肋间神经肿瘤或神经根、脊髓部位感染或肿瘤压迫所致,临床表现为胸部之沿神经分布刺痛灼痛。胃肠神经官能症并不是胃肠的器质性疾病,而是由于患者神经精神紧张、焦虑恐惧疑病癔症等所致,其临床表现为腹痛、腹泻,而每次发病均与精神因素密切相关

4.7.5 胃炎

胃炎分急性胃炎慢性胃炎、特殊类型胃炎3大类。

急性胃炎又分幽门螺旋杆菌引起的急性胃炎及该菌以外的病原微生物引起的急性胃炎,以及急性糜烂性胃炎。前二者大多为饮食不节密切接触同类病人使幽门螺旋杆菌等经口进入消化道所致,后者常因服用非甾体类抗炎药如阿司匹林等抑制胃黏膜生理性前列腺素的产生或对胃黏膜细胞产生细胞毒作用所致,部分是由应激如创伤、高颅压导致胃黏膜循环障碍、缺血、缺氧所致,还有一部分是因过度饮酒导致胃黏膜屏障破坏所致。胃黏膜屏障破坏后,H+逆向进入胃黏膜内,最终导致胃黏膜糜烂出血。感染性胃炎临床主要表现为上腹不适、疼痛、呕吐等消化道症状。急性糜烂性、出血性胃炎则以呕吐及黑便为主要症状。

慢性胃炎又分慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎,其发病原因有3:①幽门螺旋杆菌感染是主要原因,该菌有鞭毛,对胃黏膜穿过能力强,分泌空泡毒素A,引起强烈炎症反应;该菌细胞壁作为抗原诱导免疫反应,从而共同引起胃黏膜慢性炎症。②饮食和环境因素如高盐饮食及缺乏水果蔬菜等增加了胃炎的易感性。③自身免疫,患者血中存在壁细胞抗体,攻击壁细胞,导致胃黏膜病变。④其他因素如含胆汁胰液十二指肠液反流入胃、酗酒、某些食物刺激等或单独或与幽门螺旋杆菌协同导致胃黏膜病变。慢性胃炎主要病理改变是炎症、萎缩和肠化生。临床主要表现为上腹痛、腹胀等消化道症状。

4.7.6 胆道蛔虫症

胆道蛔虫症是常见的外科急症。蛔虫多寄生小肠下段,喜碱厌酸并有钻孔习惯,当胃肠功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不当时肠道环境发生变化,蛔虫即可蹿到十二指肠,如此时有Oddi's括约肌功能失调即可乘机钻入胆道,其机械性刺激引起Oddi's括约肌痉挛即可产生胆绞痛;虫体所带细菌同时进入胆道,即可诱发胆道感染,严重者引起重型胆管炎、肝脓肿;蛔虫在胆道内死亡其残骸、虫卵沉积后形成结石的核心;蛔虫进入胆囊后则有可能引起胆囊穿孔。临床主要表现为剑突下钻顶样剧烈的阵发性绞痛,向右肩部放射,同时伴有消化道症状。

4.8 四逆散的药理作用

[7]

4.8.1 抗病原微生物作用

君药柴胡对流感杆菌溶血链球菌霍乱弧菌肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌大肠杆菌铜绿假单胞杆菌、痢疾杆菌有较强的抑制作用;对结核杆菌、钩端螺旋体疟原虫流感病毒牛痘病毒、肝炎病毒、单纯疱疹病毒流行性出血热病毒、Ⅰ型脊髓灰质炎病毒等均有抑制作用。臣药白芍除对上述部分细菌有抑制作用外,对伤寒及副伤寒杆菌、变形杆菌百日咳杆菌、草绿色链球菌有抑制作用,对堇色毛癣菌、红色皮癣菌等真菌均有抑制作用,同时具有直接抗病毒作用,能抑制HBV复制及使单纯疱疹病毒效价降低。佐药枳实所含柚皮苷元及橙皮素对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、痢疾及伤寒杆菌有抑制作用,柚皮苷对酵母菌及真菌有抑制作用,同时有抗病毒作用。甘草除对上述细菌有抑制作用外,对枯草杆菌、幽门螺旋杆菌、阿米巴原虫、滴虫均有抑制作用;同时甘草酸化合物通过对多种病毒颗粒的直接作用和诱生干扰素、增强NK细胞和巨噬细胞的活性等活化宿主免疫功能的间接作用而发挥广谱抗病毒作用;甘草甜素艾滋病毒、肝炎病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ型、水痘带状疱疹病毒、水疱口炎病毒、腺病毒Ⅲ型、牛痘病毒抗病毒疗效肯定;甘草多糖可抑制水疱口炎病毒、Ⅰ型单纯疱疹病毒和牛痘病毒等;甘草酸抗柯萨奇病毒、腺病毒、合胞病毒作用强。甘草酸单胺可灭活HIV。这样就有利于上述各种感染性疾病的病原学治疗。

4.8.2 解热、抗炎及抗氧化作用

君药柴胡注射液可通过减少体温调节中枢神经元cAMP合成与释放而抑制发热效应,而且对多种病因引起的发热都有解热作用。臣药白芍所含芍药总苷通过增敏脑内H1受体而有解热降温作用,同时具有镇静、镇痛、抗惊厥作用。枳实具有一定的退热作用。甘草具有保泰松氢化可的松样作用,因而有解热降温作用。君药柴胡所含柴胡皂苷通过刺激肾上腺,促进肾上腺皮质功能并能直接抑制致炎物质,对多种原因所致的炎症过程均有抑制作用,包括抑制毛细血管透性亢进、炎症介质的释放、白细胞游走及结缔组织增生等,其抗炎作用强度与泼尼松相似,抗肉芽肿增生比抗渗出作用更强。臣药白芍所含牡丹酚及芍药总苷能明显增加胸腺重量、增加胸腺皮质和髓质的淋巴细胞密度,对多种实验性非特异性炎症均有明显抑制作用,对炎症的毛细血管通透亢进、渗出、水肿及肉芽组织增生均有抑制作用,而且能降低MDA、NO、TNF水平,增强SOD及GSH-Px活性,具有抗氧化损伤作用。佐药枳实所含橙皮苷和柚皮苷具有维生素P样活性,能抑制毛细血管的通透性;枳实所含柚皮苷及柚皮苷元具有明显的抗炎消肿作用,柚皮苷还能清除超氧阴离子,柚皮苷、柚皮苷元、柚皮素等均有抗氧化作用。甘草通过抑制PGE2作用及减少内源性PGE2的产生而具有抗炎作用,其所含甘草酸及甘草次酸对炎症反应的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都有抑制作用;甘草通过抑制纤溶酶系统的活化,降低血清对毛细血管通透性的促进作用,抑制细胞膜通透性的亢进而对免疫性炎症进行抑制。

4.8.3 对免疫功能的影响

君药柴胡多糖注射液能提高体液细胞免疫功能,对T、B淋巴细胞功能均有调节作用,并使免疫抑制状态有一定程度的恢复;在小鼠体内能诱发IFN-γ,增加Kupffer细胞吞噬功能,明显提高ConA激活脾淋巴细胞转化率,增强NK细胞功能,增加脾脏指数和巨噬细胞吞噬指数。臣药白芍所含白芍总苷对细胞免疫及体液免疫以及非特异性免疫功能呈机能和浓度依赖性双相调节效果,能提高TH细胞,抑制Ts细胞,提高TH/TS比值,对功能亢进者抑制之,低下者促进之,并能抑制化合物48/80诱导的组胺释放,具有抗过敏作用。枳实有很强的抗过敏作用,其所含的橙皮苷能明显抑制Ⅰ型变态反应。甘草所含甘草酸具有抗过敏作用,对非特异性免疫能增加脾脏和胸腺的重量,增强网状内皮系统的活性,对特异性免疫功能则能使抗体产生显著增加;甘草除具有抗过敏作用外,甘草酸腹腔内注射液可显著增加脾脏和胸腺的重量,能增强网状内皮系统的活性;同时可激活淋巴细胞的增殖,使抗体产生显著增加;甘草Lx可降低抗原量,抑制抗体生成,而起到免疫抑制作用;甘草多糖可提高网状内皮系统及单核细胞吞噬功能;甘草次酸可升高T淋巴细胞比率;甘草甜素能增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL-2,抑制肥大细胞释放组胺;β-甘草次酸是人体补体经典途径抑制剂。

4.8.4 对神经、内分泌系统的影响

君药柴胡的多种制剂及柴胡提取物粗皂苷及柴胡皂苷元A等均有明显的镇静作用,粗柴胡皂苷有与眠尔通相似的镇静作用,并对多种性质的疼痛有显著的镇痛作用;柴胡皂苷原A能显著延长睡眠时间,柴胡皂苷能兴奋下丘脑垂体-肾上腺皮质内分泌轴,促进ACTH分泌,增强糖皮质激素水平。臣药白芍所含芍药总苷通过作用于高级中枢而有明显的镇痛和镇静作用,同时具有抗惊厥作用。芍药与甘草同用能治疗中枢性或末梢性肌痉挛以及因痉挛引起的疼痛,如腹痛、腓肠肌疼痛等。佐药枳实也有镇静、镇痛作用。甘草所含FM100还具有镇痛、解痉和镇静作用,甘草总黄酮对大脑缺血再灌注损伤有保护作用,甘草酸静注可提高缺血再灌注大脑线粒体ATP酶、乳酸脱氢酶活性,减轻脑水肿;甘草可兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴而使血中皮质激素水平升高。

4.8.5 对胃肠功能的影响

君药柴胡所含柴胡粗皂苷具有抗胆碱酯酶作用,柴胡粗皂苷能明显抑制胃酸分泌,抑制胃蛋白酶活性,抑制胰蛋白酶作用,增加胃黏液分泌,增加胃黏液组织及胃液中己糖胺成分和唾液酸的含量,从而具有抗溃疡作用;柴胡皂苷还能增加胃肠平滑肌收缩作用。芍药苷及牡丹酚能抑制胃酸分泌,与甘草合用其作用更强,从而具有抗溃疡作用;芍药甘草能抑制副交感神经兴奋所致的回肠收缩,其中芍药能抑制副交感神经末梢乙酰胆碱的释放,即呈突触前抑制。枳实对胃肠道平滑肌呈双相调节作用,既能兴奋胃肠,使蠕动增强,又能降低胃肠道平滑肌张力而有解痉作用,当病理性机能亢进,如肠痉挛泄泻时,枳实抑制之,当机能低下时如腹泻、胃扩张、胃下垂、胃肠无力性消化不良时,枳实兴奋之,使之蠕动增加,从而使胃肠运动恢复正常,这种双相作用对治疗病理状态胃肠功能失调所致腹痛、泄泻是有一定道理;同时枳实水提取物及挥发油能显著降低胃液分泌,降低胃蛋白酶活性,具有抗溃疡作用。甘草所含的FM100能抑制肠蠕动,并能抑制乙酰胆碱、氯化钡、组胺所致肠痉挛,具有罂粟碱样特异性解痉能力;甘草除具有解痉作用外,还能抑制胃酸分泌,吸附胃酸,降低胃液酸度,增加胃黏膜细胞己糖胺成分,刺激胃黏膜细胞合成和释放内源性PG,保护胃黏膜,促进消化道上皮再生,具有明显的抗溃疡作用。综上所述该方剂对胃肠道痉挛性疼痛具有有力的治疗作用和一定的抗溃疡作用。

4.8.6 对肝胆功能的影响

君药柴胡的水浸剂及煎剂均能使胆汁排出量及胆盐成分增加;柴胡制剂对肝脏损害有显著的抗损伤作用,能抑制肝细胞坏死、变性,使肝细胞内蓄积的肝糖元及核糖核酸含量大部分恢复或接近正常,使血清氨基转移酶活力显著下降,并可使肝硬化减少,抑制纤维增生和促进纤维吸收;柴胡皂苷对生物膜有直接保护作用,并能促进肝细胞DNA合成,抑制细胞外基质的合成。芍药总苷对自身免疫性肝炎有明显的治疗作用,而且还有功能依赖性免疫调节效果,使肝细胞特异性脂蛋白诱导的脾淋巴增殖反应恢复,肝脏病变的发生率和程度明显减少,肝细胞超微结构恢复正常,肝细胞再生活跃;芍药对多种实验性肝损伤均具有显著的保护效果。甘草所含甘草酸对HBV有直接抑制作用,甘草酸二胺具有较强的抗炎、保护肝细胞膜、改善肝功能的作用;甘草黄酮可抑制肝内MDA升高,抑制GSH-Px耗竭,降低ALT,甘草甜素可减轻肝细胞气球样变性及坏死,并抑制肝纤维组织增生,具有抗肝硬化作用。这些药理作用可以充分解释该方剂为什么可用于急性肝炎及胆囊炎等的治疗。

4.8.7 对心脏、循环及血液流变学的影响

君药柴胡对心脏的作用比较复杂。柴胡皂苷有抑制心肌作用,而含山柰苷的黄酮提取物则具有增强心肌收缩振幅的作用;柴胡粗皂苷可降低血压,减慢心率,并且有明显的抗凝作用,抑制血小板血栓烷的形成,同时具有降血脂作用。臣药白芍水提取物可扩张冠状动脉,增加心肌营养性血流、抗心肌缺氧,扩张血管,降低血压;同时能抑制血小板聚集,减轻血小板湿重,抑制血栓形成。枳实及其有效成分具有增强心肌收缩力、增加心搏出量、改善心脏泵血功能的作用;枳实还能显著降低冠脉阻力,增加冠脉血流量,降低心肌耗氧量及提高总外周阻力,升高血压,从而具有抗休克作用。甘草能缩小心肌缺血再灌注心肌梗死的范围;甘草提取物及甘草黄酮对多种原因的心律失常对抗作用,甘草甜素有降血脂、抗动脉硬化作用,异甘草素及黄酮均有较强的抗血小板聚集作用。这可以解释为什么该方剂对心悸、四肢不温、胁肋胀满等有治疗作用。

4.8.8 参考资料

①对心脏功能的影响《仲景学说研究与临床》(1985;l :35):本方对麻醉猫有显著的升压作用,对心脏泵功能的影响,主要是通过增加心室舒张时心肌纤维收缩成份延长的最大速度和增加后负荷来实现的,与去甲肾上腺素作用类似,但强度较弱,作用持续时间较长。 《仲景学说研究与临床》(1985;1:40):四逆散水醇沉液的抗心律失常作用及其对心电图的影响:小鼠静注1.5g/kg,可明显延长P一R间期;2.Og/kg使心率减慢,并能对抗乌头碱诱发的大鼠心律失常;4.Og/kg引起I°房室传导阻滞;4.5g/kg可致T波高耸显著(P<0.05)。腹腔注射四逆散水醇沉液15g/kg,也能降低氯仿诱发的小鼠室颤率。

②对免疫功能的影响《仲景学说研究与临床》(1985;1:52):本方水醇沉液对小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬机能有较明显的促进作用。认为其所以能治疗阑尾脓肿和急性胆囊炎,可能与其增加机体防御机能有关。

③解痉作用《仲景学说研究与临床》(1985;1:52):本方水醇沉液对离体兔肠呈抑制作用,临床用于治疗急腹症及消化道疾病,可能与其解痉作用有关。此外,还有对抗乙酰胆碱及氯化钡所致的肠痉挛作用。

毒性试验《辽宁中医杂志》(1986;7:41):静脉连续注射四逆散水醇沉液,研究对实验动物心脏的毒性作用。在低浓度时抗休克、升压和抗心律失常作用均显著,对心、肝、肾、脾、肺皆无毒性作用。但随浓度的升高(7.Og/kg),家兔不仅出现房室传导阻滞,同时心率减慢,S一T段下移。认为对伴有传导阻滞的休克病人应慎用,并密切观察心电图的改变。

4.9 各家论述

1.《注解伤寒论》:四逆散以散传阴之热也。《黄帝内经素问》曰,热淫干内,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。枳实、甘草之甘苦,以泄里热;芍药之酸,以收阴气;柴胡之苦,以发表热

2.《金镜内台方义》:四逆为传经之邪,自阳热已退,邪气不散,将若传阴而未入也。此只属阳,故与凉剂以治之。用甘草为君,以和其中,而行其四末;以枳实为臣,而行结滞;以芍药为佐,而行荣气;以柴胡为使,而通散表里之邪也。

3.《医学入门》:以邪渐入深,则手足渐冷,是以枳实之苦,佐甘草以泻里热;芍药之酸,以收阴气;柴胡之苦,以发表热。经曰:热淫之内,以酸收之,以苦发之是也。如咳者,肺寒气逆,下痢者,肺与大肠为表里,加五味子以收逆气,干姜以散肺寒;悸者,气虚而不能通行,心下筑筑然悸动,加桂枝以通阳气;小便不利,加茯苓以淡渗之;里虚腹痛,加附子以补虚;泄利后重下焦气滞也,加薤白以泄气滞。

4.《医方考》:此阳邪传至少阴,里有结热,则阳气不能交接于四末,故四逆而不温。用枳实,所以破结气而除里热;用柴胡,所以升发真阳而回四逆;甘草和其不调之气;芍药收其失位之阴。

5.《张氏医通》:柴胡为来路之引经,亦藉以为去路之向导;用枳实者,扫除中道,以修整正气复回之路也。夫阴为阳扰,阳被阴埋,舍和别无良法,故又需芍药以和其营,甘草以和其胃,胃气和而真阳敷布,假证愈而厥逆自除。

6.《伤寒论三注周扬俊:少阴至于四逆,热深而厥亦深矣。热邪内入,欲其散,非苦寒如柴胡不足以升散也;欲其泄,非苦降如枳实不足以下泄也。且阳邪入则必至于劫阴,故欲其收,非酸寒如白芍不足以收之也;合甘草以和中。仍是二味祛邪,二味辅正,无偏多偏少于其间者,邪正各为治也。

7.《伤寒大白》:本是阳症,因热邪内传阴经而厥冷,故以柴胡、白芍药疏通肝胆,伸阳气外达,则肝主四末而四肢自暖。又以枳实、甘草疏通阳明里气,伸胃阳外布,则胃主手足而手足自温。

8.《成方便读》:以柴胡自阴而达阳,邪自表而里者,仍自里而出表,使无形之邪,以此解散。然邪既自表而里,未免有形之痰食留恋。其邪结不开,邪终不能尽彻。故以枳实破结除痰,与柴胡一表一里,各得其宜。而以芍药甘草,护阴和中,相需相济,自然邪散厥回耳。

4.10 歌诀

四逆散里用柴胡,芍药枳实甘草须;此是阳郁成厥逆,疏和抑郁厥自除[3]

4.11 摘录

《伤寒论》

5 太平圣惠方》卷十二方之四逆散

5.1 组成

甘草1两(炙微赤,锉),附子1两(炮裂,去皮脐),桂心1两,干姜半两(炮制,锉)。

5.2 制备方法

上为粗散。

5.3 功能主治

《太平圣惠方》卷十二方之四逆散主治伤寒,霍乱吐利发热恶寒四肢拘急手足厥冷

5.4 四逆散的用法用量

每服4钱,水1中盏,加大枣3枚,煎至6分,去滓,稍热频服,不拘时候。

5.5 摘录

《太平圣惠方》卷十二

6 圣济总录》卷二十七方之四逆散

6.1 组成

太阴玄精石3分(末),硫黄1两,不灰木1分,盆消1分(一方去不灰木加附子)。

6.2 制备方法

上为细末,入在铫子内,以盏子盖,周回用湿纸闭缝,安火上,纸干为度,取出细研,入龙脑半钱,干姜末半两,拌匀。

6.3 功能主治

《圣济总录》卷二十七方之四逆散主治阴毒伤寒,手足厥,身冷,脉细。

6.4 四逆散的用法用量

每服半钱匕,冷艾汤调下。肌体暖是验。

6.5 摘录

《圣济总录》卷二十七

7 四逆散中药部颁标准

7.1 拼音名

Sini San

7.2 标准编号

WS3-B-1724-94

7.3 处方

柴胡 250g 枳壳 (麸炒) 250g 白芍 250g 甘草 250g

7.4 制法

以上四味,粉碎成粗粉,混匀,即得。

7.5 性状

本品为淡黄色的粉末;味苦。

7.6 鉴别

(1) 取本品,研细,置显微镜下观察:草酸簇晶存在于薄壁细胞中,常排列成行,或一个细胞中含数个簇晶。中果皮细胞类圆形或形状不规则,壁大多不均匀增厚呈连珠状。纤维束周围的薄壁细胞中含有草酸钙方晶,形成晶纤维。

(2) 取本品 2g,研细,加水10ml,用力振摇,产生持久性泡沫。

7.7 检查

应符合散剂项下有关的各项规定(2010年版药典一部附录8 页)。

7.8 功能与主治

透解郁热,疏肝理脾。用于热厥手足不温,脘腹胁痛泄痢下重。

7.9 用法与用量

开水冲泡或炖服,一次 9g,一日2 次。

7.10 规格

每袋装 9g

7.11 贮藏

密闭,防潮。

8 四逆散说明书

8.1 药品名称

四逆散

8.2 药品汉语拼音

Sini San

8.3 剂型

每袋装 9g。

8.4 性状

四逆散为淡黄色的粉末;味苦。

8.5 四逆散的主要成份

柴胡、枳壳(麸炒)、白芍、甘草等。

8.6 四逆散的功能主治

透解郁热,疏肝理脾。用于热厥手足不温,脘腹胁痛,泄痢下重 。

8.7 四逆散的用法用量

开水冲泡或炖服,一次 9g,一日2 次。

9 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:472.
  2. ^ [2] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:91.
  3. ^ [3] 魏睦新,王刚. 方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  4. ^ [4] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005..
  5. ^ [5] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:88.
  6. ^ [6] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:88-89.
  7. ^ [7] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:89-91.

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