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炭疽病

1 拼音

tàn jū bìng

2 概述

炭疽(anthrax)是由炭疽杆菌所致,一种人畜共患的急性传染病。人因接触病畜及其产品及食用病畜的肉类而发生感染。临床上主要表现为皮肤坏死溃疡、焦痂和周围组织广泛水肿及毒血症症状,偶可引致肺、肠和脑膜的急性感染,并可伴发败血症

3 诊断

患者的职业、工作和生活情况,如与牛、马、羊等有频繁接触的农牧民、工作于带芽胞尘埃环境中的皮毛、皮革加工厂的工人等,对本病诊断有重要参考价值。皮肤炭疽具一定特征性,一般不难作出诊断。有关工厂工人发生呼吸道感染时,尤其当症状与体征不相称时应提高警惕,需想到肺炭疽的可能。确诊有赖于各种分泌物、排泄物、血、脑脊液等的涂片检查和培养。涂片检查最简便,如找到典型而具荚膜的大杆菌,则诊断即可基本成立。荧光抗体染色、串珠湿片检查、特异噬菌体试验、动物接种等可进一步确立诊断。

4 治疗措施

(一)一般及对症治疗 本病患者应严格隔离,对其分泌物和排泄物按芽胞的消毒方法进行消毒处理。给高热量流质或半流质,必要时于静脉内补液,出血严重者应适当输血。皮肤恶性水肿患者可应用肾上腺皮质激素,对控制局部水肿的发展及减轻毒血症有效,一般可用氢化可的松100~200mg/日短期静滴,但必须在青霉素G的掩护下采用。有DIC者,应及时应用肝素潘生丁等。

(二)局部治疗 对皮肤局部病灶除取标本作诊断外,切忌挤压,也不宜切开引流,以防感染扩散而发生败血症。局部可用1∶2000高锰酸钾液洗涤,敷以四环素软膏,用消毒纱布包扎。

(三)病原治疗 以青霉素G为首选。对皮肤炭疽,成人每日160~320万u,分次肌注,疗程7~10日。对肺炭疽、肠炭疽、脑膜炎型及败血症型炭疽,每日剂量应增至1000万~2000万u,作静脉滴注,并同时合用氨基糖甙类链霉素庆大霉素卡那霉素等),疗程需延长至2~3周以上。

对青霉素G过敏者可采用四环素氯霉素,每日成人剂量2g,4次分服强力霉素也有效,成人每日200mg~300mg;环丙沙星500mg,每日2次;红霉素成人每日1.5g,疗程同上。

抗炭疽血清治疗目前已少用。如有供应,则对毒血症严重患者除抗生素治疗外,可同时应用抗炭疽血清肌注或静脉注射,第1日100ml,第2~3日各30~50ml,应用前需作皮试。

5 病原学

炭疽杆菌(Bacillus anthracis)系一需氧或兼性厌氧、无鞭毛粗大杆菌,长4~8μm,宽1~1.5μm;菌体两端平削呈竹节状长链排列,革兰氏染色阳性。在人体内有荚膜形成并具较强致病性,无毒菌株不产生荚膜。炭疽杆菌生活力强,在一般培养基生长良好。炭疽杆菌繁殖体于56℃2小时、75℃1分钟即可被杀灭。常用浓度的消毒剂也能迅速杀灭。在体外不适宜的环境下可形成卵圆形的芽胞。芽胞的抵抗力极强,在自然条件或在腌渍的肉中能长期生存。在皮毛上能存活数年。经直接日光曝晒100小时、煮沸40分钟、140℃热3小时、110℃高压蒸气60分钟、以及浸泡于10%福尔马林液15分钟、新配石炭酸溶液(5%)和20%漂白粉溶液数日以上,才能将芽胞杀灭。

炭疽杆菌的抗原组成有荚膜抗原、菌体抗原、保护性抗原及芽胞抗原四种。荚膜抗原是一种多肽,能抑制调理作用,与细菌侵袭力有关,也能抗吞噬;菌体抗原虽无毒性,但具种特异性;保护性抗原具有很强的免疫原性;芽胞抗原有免疫原性及血清学诊断价值。

炭疽杆菌繁殖体能分泌炭疽毒素,此毒素由第Ⅰ因子(水肿因子,EF)、第Ⅱ因子(保护性抗原,PA)及第Ⅲ因子(致死因子,LF)所组成的复合多聚体。3种成分个别注入动物体内均无毒性,但保护性抗原加水肿因子或致死因子则可分别引起水肿、坏死或动物死亡。

6 病机

当一定数量的芽胞进入皮肤破裂处,吞入胃肠道吸入呼吸道,加上人体抵抗力减弱时,病原菌借其荚膜的保护,首先在局部繁殖,产生大量毒素,导致组织及脏器发生出血性浸润、坯 煞费苦心和严重水肿,形成原发性皮肤炭疽、肠炭疽及肺炭疽等。当机体抵抗力降低时致病菌即迅速沿淋巴管及血循环进行全身播散,形成败血症和继发性脑膜炎。皮肤炭疽因缺血及毒素的作用,真皮的神经纤维发生变性,故病灶处常无明显的疼痛感。如人体健康,而进入体内的芽胞量少或毒力低,则可以不发病或出现隐性感染

炭疽杆菌的致病主要与其毒素中各组分的协同作用有关。炭疽毒素可直接损伤微血管内皮细胞,使血管壁的通透性增加,导致有效血容量不足;加之急性感染时一些生物活性物质的释放增加,从而使小血管扩张,加重血管通透性,减少组织灌注量;又由于毒素损伤血管内膜,激活内凝血系统及释放组织凝血活酶物质,血液呈高凝状态,故DIC和感染性休克在炭疽中均较常见。此外,炭疽杆菌本身可堵塞毛细血管,使组织缺氧缺血和微循环血栓形成

7 病理改变

炭疽的主要病理为各脏器、组织的出血性浸润、坏死和水肿。皮肤炭疽局部呈痈样病灶,四周为凝固性坏死区,皮肤组织呈急性浆液性出血性炎症,间质水肿显著。末梢神经敏感性因毒素作用而降低,故局部疼痛不著。肺炭疽呈现出血性支气管炎、小叶性肺炎梗死区,纵隔高度胶冻样水肿,支气管及纵隔淋巴结高度肿大,并有出血性浸润,胸膜心包亦可累及。肠炭疽的病变主要分布小肠,肠壁呈局限性痈样病灶及弥漫性出血性浸润,病变周围肠壁有高度水肿及出血,肠系膜淋巴结肿大;腹腔内有浆液性血性渗出液,内有大量致病菌。脑膜受累时,硬脑膜和软脑膜均极度充血、水肿,蛛网膜下腔除广泛出血外,并有大量菌体和炎症细胞浸润。有败血症时,全身其他组织及脏器均有广泛出血性浸润、水肿及坏死,并有肝、肾浊肿及脾肿大。

8 流行病学

炭疽散布于世界各地,尤以南美洲、亚洲及非洲等牧区较多见,呈地方性流行,为一种自然疫源性疾病,近年来由于世界各国的皮毛加工等集中于城镇,炭疽也暴发于城市,成为重要职业病之一。解放后由于卫生防疫工作的积极开展,本病在国内的发病率已逐渐下降。

(一)传染源 患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭疽的主要传染源。猪可因吞食染菌青饲料;狗、狼等食肉动物可因吞食病畜肉类而感染得病,成为次要传染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具传染性。

(二)传播途径 人感染炭疽杆菌主要通过工业和农业两种方式。接触感染是本病流行的主要途径。皮肤直接接触病畜及其皮毛最易受染,吸入带大量炭疽芽胞的尘埃、气溶胶或进食染菌肉类,可分别发生肺炭疽肠炭疽。应用未消毒的毛刷,或被带菌的昆虫叮咬,偶也可致病。

(三)易感者 人群普遍易感,主要取决于接触病原体的程度和频率。青壮年因职业(农民、牧民、兽医、屠宰场和皮毛加工厂工人等)关系与病畜及其皮毛和排泄物、带芽胞的尘埃等的接触机会较多,其发病率也较高。病后免疫力持久与否尚无定论,有再感染的例子。全年均有发病,7~9月为高峰。吸入型多见于冬春季。

9 临床表现

潜伏期1~5日,最短仅12小时,最长12日。临床可分以下五型。

(一)皮肤炭疽 最为多见,约占95%,可分炭疽痈和恶性水肿两型。炭炭疽多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位皮肤,初为丘疹斑疹,第2日顶部出现水疱,内含淡黄色液体,周围组织硬而肿,第3~4日中心区呈现出血性坏死,稍下陷,周围有成群小水疱,水肿区继续扩大。第5~7日水疱坏死破裂成浅小溃疡,血样分泌物结成黑色似炭块的干痂,痂下有肉芽组织形成为炭疽痈。周围组织有非凹陷性水肿。黑痂坏死区的直径大小不等,自1~2cm至5~6cm,水肿区直径可达5~20cm,坚实、疼痛不著、溃疡不化脓等为其特点。继之水肿渐退,黑痂在1~2周内脱落,再过1~2周愈合成疤。发病1~2日后出现发热头痛、局部淋巴结肿大及脾肿大等。

少数病例局部无黑痂形成而呈现大块状水肿,累及部位大多为组织疏松的眼睑、颈、大腿等,患处肿胀透明而坚韧,扩展迅速,可致大片坏死。全身毒血症明显,病情危重,若治疗贻误,可因循环衰竭而死亡。如病原菌进入血液,可产生败血症,并继发肺炎及脑膜炎。

(二)肺炭疽 大多为原发性,由吸入炭疽杆菌芽胞所致,也可继发于皮肤炭疽。起病多急骤,但一般先有2~4日的感冒样症状,且在缓解后再突然起病,呈双相型。临床表现为寒战、高热、气急、呼吸困难喘鸣紫绀、血样痰、胸痛等,有时在颈、胸部出现皮下水肿。肺部仅闻及散在的细湿罗音,或有脑膜炎体征,体征与病情严重程度常不成比例。患者病情大多危重,常并发败血症和感染性休克,偶也可继发脑膜炎。若不及时诊断与抢救,则常在急性症状出现后24~48小时因呼吸、循环衰竭而死亡。

(三)肠炭疽 临床症状不一,可表现为急性胃肠炎型和急腹症型。前者潜伏期12~18小时,同食者可同时或相继出现严重呕吐腹痛、水样腹泻,多于数日内迅速康复。后者起病急骤,有严重毒血症症状、持续性呕吐、腹泻、血水样便、腹胀、腹痛等,腹部有压痛或呈腹膜炎征象,若不及时治疗,常并发败血症和感染性休克而于起病后3~4日内死亡。

(四)脑膜型炭疽 大多继发于伴有败血症的各型炭疽,原发性偶见。临床症状有剧烈头痛、呕吐、抽搐,明显脑膜刺激征。病情凶险,发展特别迅速,患者可于起病2~4日内死亡。脑脊液大多呈血性。

(五)败血型炭疽 多继发于肺炭疽或肠炭疽,由皮肤炭疽引起者较少。可伴高热、头痛、出血、呕吐、毒血症、感染性休克、DIC等。

10 辅助检查

(一)周围血象 白细胞总数大多增高,一般在1万~2万/mm3,少数可高达6万~8万/mm3分类中性粒细胞为高。

(二)涂片检查 取水疱内容物、病灶渗出物、分泌物、痰液、呕吐物、粪便、血液及脑脊液等作涂片,先加1∶1000升汞固定,以破坏芽胞,染色后可发现有荚膜的典型竹节状大杆菌。

(三)培养 检材应分别接种于血琼脂平板、普通琼脂平板、碳酸氢钠平板。血标本应事先增菌培养。检材明显污染者可先加热65℃30分钟以消灭杂菌,并于肉汤内增菌4小时后接种于平板。如见可疑菌落,则根据生物学特征及动物试验进行鉴定

(四)动物接种 取患者的分泌物、组织液或所获得的纯培养物接种于小白鼠或豚鼠等动物的皮下组织,如注射局部处于24h出现典型水肿、出血者为阳性反应,动物大多于36~48小时内死亡,在动物内脏和血液中有大量具有荚膜的炭疽杆菌存在。分离出的可疑炭疽杆菌应用鉴定试验。

(五)鉴定试验 用以区别炭疽杆菌与各种类炭疽杆菌(枯草杆菌、蜡样杆菌、蕈状杆菌、嗜热杆菌等),主要有串珠湿片法、特异性荧光抗体(抗菌体、抗荚膜、抗芽胞、抗噬菌体等)染色法,W噬菌体裂解试验、碳酸氢钠琼脂平板CO2培养法、青霉素G抑制试验、动物致病试验、荚膜肿胀试验、动力试验、溶血试验水杨酸发酵试验等。

上述各种检查宜在有专门防护的实验室内进行。

(六)免疫学试验 有间接血凝法,ELISA法、酶标-SPA法、荧光免疫法等,用以检测血清中的各种抗体,特别是荚膜抗体及血清抗毒性抗体,一般供追溯性诊断和流行病学调查之用。Ascoli沉淀试验主要用以检验动物脏器、皮、毛等是否染菌,但本法常出现假阳性,对其结果判断应慎重。

11 鉴别诊断

皮肤炭疽须与痈、蜂窝织炎恙虫病的焦痂、兔热病的溃疡等相鉴别。肺炭疽需与各种肺炎、肺鼠疫相鉴别。肠炭疽需与急性菌痢及急腹症。脑膜炎型和败血症型炭疽应与各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和败血症相鉴别。

12 预防

(一)管理传染源 病人应隔离至创口愈合,痂皮脱落或症状消失,分泌物或排泄物培养2次阴性(相隔5日)为止。

严格隔离病畜,不用其乳类。死畜严禁剥皮或煮食,应焚毁或加大量生石灰深埋在地面2m以下。

(二)切断传播途径 必要时封锁疫区。对病人的衣服、用具、废敷料、分泌物、排泄物等分别采取煮沸、漂白粉、环氧乙烷过氧乙酸、高压蒸气等消毒灭菌措施。用Ascoli沉淀试验检验皮毛、骨粉等样品,对染菌及可疑染菌者应予严格消毒。畜产品加工厂须改善劳动条件,加强防护设施,工作时要穿工作服、戴口罩和手套。

(三)保护易感者

1.加强卫生宣教 养成良好卫生习惯,防止皮肤受伤,如有皮肤破损,立即涂搽3%~5%碘酒,以免感染。

2.健畜和病畜宜分开放牧,对接触病畜的畜群进行减毒活疫苗接种。

3.对从事畜牧业、畜产品收购、加工、屠宰业等工作人员和疫区人群,每年接种炭疽杆菌减毒活菌苗1次。目前采用皮上划痕法,每次用菌苗0.1ml,滴于上臂外侧皮肤,划一“井”字即可。四联菌苗(炭疽杆菌、土拉杆菌、鼠疫杆菌和布氏杆菌)也已证明有效。

国外采用保护性抗原作预防接种,第一年肌注3次,各相隔3周,6个月后接种第4次,继每年加强注射1次,每次均为0.5ml。

密切接触者应留验8日,必要时早期应用青霉素、四环素等,对疑似患者可采取同一措施。

13 预后

本病的预后视临床类型、诊断与治疗是否及时而不同。皮肤炭疽的病死率已降低为1%左右,但位于颈部、面部、并发败血症或属于恶性水肿型的皮肤炭疽预后较差。肠炭疽的急腹症型、肺炭疽、脑膜炎型炭疽、败血症型炭疽等,由于病情发展迅速而又较难及早确诊,故病死率可高达90%以上,患者常于发病后数日内死亡。

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