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脱落细胞检查

目录

1 拼音

tuō luò xì bāo jiǎn chá

2 概述

脱落细胞学(exfoliativecytology)是采集人体各部位,特别是管腔器官表面的脱落细胞,经染色后用显微镜观察这些细胞的形态,并作出诊断的一门临床检验不科,又名诊断细胞学或临床细胞学。这门学科是在组织病理学基础是发展起来的一汴新兴学科,故又称脱落细胞病理学。脱落细胞学有其特有的细胞形态学规律,与病理组织学改变的关系十分密切,因此只有两者结合才能对脱落的细胞形态作出正确的诊断。

脱落细胞学历史悠久。早在1982年, Papaniculaou首先提出用细胞学方法可以诊断肿瘤。当时受技术所限,阳性率不高,未被广泛接受。从1943年以后才逐渐得以推广,至70年代已成常规。特别是近10多年来,纤维内镜的广泛应用,细针吸取细胞学的开展,可以从一些不易取材的器官中顺利而准确的采集标本,使恶性肿瘤得以早期发现,从而提高了治愈率。

(一)脱落细胞检验取材

1.自然管腔器官内表面粘膜正常情况下,人体器官粘膜上皮细胞经常有脱落更新,有病变的粘膜上皮细胞更易脱落,如阴道上皮,支气管粘膜上皮、肾盂膀胱移行上皮、和乳腺导管上皮等都是自然脱落的上皮细胞。鼻咽部、口腔食管和胃粘膜的标本除自然脱落细胞外,部分是人工乔取或刷洗所得。

2.体腔抽出液:有胸膜腔腹膜腔、心包腔积液和脑脊髓膜腔积液等。

3.针吸细胞:利用细然穿刺病变或肿物,抽吸出少许病变组织细胞作涂片检验,称针吸细胞学。吸出的细胞完全是人为的脱落细胞,由于对其诊断的方法和价值与自然脱落细胞相似,故归属脱落细胞,也可以说是本门学科的一个发展。常用于乳腺肿块和皮下组织肿物的穿刺;肿大淋巴结甲状腺和涎腺和穿刺;在超声波像定位下对肝、胰等器官肿物的穿刺。

(二)脱落细胞学诊断的优缺点

1.优点①安全,病人痛苦少,无不良反应可多次重复取材;②所需设备简单,操作方便,可用于普查;③癌细胞检出率较高,一般在60%以上,如技术条件好,方法得当,某些肿瘤检出率可达80%,子宫颈癌可达90%以上,尤其对早期癌,组织学无从取材时脱落细胞学便显出其独特优点;④采集的细胞代表范围较大的粘膜脱落细胞,如肾盂、输尿管和傍胱的癌细胞均能在尿液细胞学涂片中检出。

2.缺点①有一定的误诊率,仍有10-40%假阴性。有时将具一定异形的良性细胞误码率诊为恶性细胞而造成假阳性的比例约占报考报告的阳性病例1-3%。出现上述误码率诊的原因一方面是由于细胞学检查局限性,只看单个或一小堆细胞,不能全面观察病变组织结构。另一方面脱落细胞学诊断难度较大,需要经验的医生复验。遇到可疑或无把握病例应重复取材,仔细观察;②细胞学诊断往往不能确定肿瘤的具体部位,需结合其它方法,例如尿液中发出癌细胞时,不能确定病变在肾盂还是膀胱,需结合活检X线等确诊。③有时不易对癌细胞做出明确组织分型。

(三)对肿瘤防治的重要性

癌症患者早期常无症状或症状很轻而被忽略。由于癌细胞代谢比正常细胞高,分裂生长速度快,癌细胞间的粘集力较正常细胞低10倍,故在癌症早期,即使病灶很小,仍可有较多癌细胞从病灶表面脱落。应用脱落细胞检查,可经检出癌细胞,能够做到早期发现、早期诊断。

癌症早期诊断的重要方法之一是进行肿瘤普查,在高危有群中普通作脱落细胞涂片,可以检出可疑早期癌、癌倾向、或早期癌患者,以利于作进一步活检或追踪观察,便于早期治疗。由于脱落细胞学检查简便安全、癌细胞检出率亦较高,在我国防治宫颈癌食管癌方面取得很大成果。

肺癌、食管癌、胃癌或宫颈癌脱落细胞检查时,需同时夹取组织活检,两者取长补短,以求确诊。有的只能单独应用,不能作活检,如凝为癌症的胸水患者,只能抽取胸水作为细胞学检查,此时必须密切结合临床其它方面检查,仔细阅片和诊断。有时细胞学检查可以观察放射治疗后反应。某些癌瘤产射治疗后癌细胞发生形态改变,可据此估计治疗效果及是否复发等。

关于细针穿刺诊断,早然有的学者认为其准确性不如活检高机时不愿推行,但在一定条件下,有其独特的之处,某些部位不便作活检,可以在超声导向下作细针穿刺,如肝、胰腺肿瘤等,在设备较差无活检条件下的基层医院,也可用细针穿刺,及时明确诊断和治疗。

(四)脱落细胞学的诊断原则

1.切实掌握正常、良性病变和恶性肿瘤细胞的形态特点。由于病变细胞千变万化,加之脱落后和制片所致的人为改变,给诊断带来一定难度,因此阅片时一定要全片仔细观察,各种细胞加以比较分析每钟细胞之间的关系。

2.必须结合临床,包括病人一般情况、X线或其它检查结果、临床诊断、是否做过手术、病理检查及治疗等。

3.对患者认真负责无把握时应反复取材检查,诊断要客观。下列情况需重复取材:有可疑癌细胞者;阴性标本中坏死细胞多而结构清楚细胞少,恐有遗漏者;细胞学诊断秘临床完全不符者;治疗后观察有矛盾者。

在无充分把握时,不可轻易下阳性的肯定诊断,可写可疑,高度可疑或建议重取材检查等。经验不足的医生要特别细心、虚心、实事求是。在实践中不断总结经验,提高诊断水平。

3 脱落细胞检查基本知识

3.1 正常脱落细胞形态

3.1.1 一、正常脱落的上皮细胞

正常脱落的上皮细胞主要来自复层扁平上皮和柱状上皮。

(一)复层扁平上皮(鳞状上皮)

鳞状上皮(stratifiedspramous epithelium)覆盖于皮肤、口腔、食道、阴道的全部、子宫颈、喉部、鼻咽的一部分。一般有10余层细胞。从底部至表面分为基底层、中层和表层3部分(图19-1)。

图19-1 复层扁平(鳞状)上皮各层脱落细胞示意图

1.基底层细胞:分为内底层和外底层。一内底层细胞:是上皮的最深层,与基底膜紧接,为单层立方或低柱状细胞,增殖力旺盛,属幼稚的细胞。内底层细胞很少脱落,在淫片中脱落的细胞呈圆形,直径为12-15μm。核圆形或椭圆形,导中或略偏位,直径8-10μm ,染色质均为呈细胞颗粒状,核与胞质比例为1:0.5-1。二是外底层细胞:在内底层细胞之上。涂片中,其体积较内底层大,直径15-30μm .细胞核与内底层相似,染色质略疏松,核与胞质比例为1:1-2。

2.中层细胞:位于鳞状上皮中部,细胞呈圆形、菱形、多角形,直径30-40μm,核较小,核与胞质比例1:2-3。

3.表层细胞:位于上皮的表面,此层细胞扁平。涂片中,细胞呈多角形,直径40-60μm,胞质浆透明,边缘卷褶,细胞核小而深染。表层细胞分为3个亚型:

(1)角化前细胞:细胞直径6-8μm,染色较深,但染色质颗粒遥较细致均匀。核与胞质比例为1:3-5。巴氏染色呈浅蓝或浅绿色。

(2)不全角化细胞:核缩小,深染,呈固缩状小圆形,直径约4μm,核周可见晕。核与胞质比例为1:5或者核更小。巴氏染色呈粉红色。

(3)完全角化细胞:胞核消失,胞质极薄,有皱褶,由于细胞已无生命,故其内有时可见细菌。巴氏染色呈橘黄名杏黄色。

(二)柱状上皮

柱状上皮主要分布鼻腔、鼻咽、支气管树、胃、肠、子宫颈管、子宫内膜输卵管部位,组织学分为单层柱状上皮、假复层纤毛柱状上皮和复层柱状上皮3种类型。其脱落细胞在涂片中有下列几种:

1.纤毛柱状上皮细胞细胞为圆锥形,顶端宽平,其表面有密集的纤毛,呈淡红染色。细胞底端细尖似豆芽根。胞质染色近核的上端有一浅色区,相当于电镜下高尔基体。包质位于细胞中下部,呈椭圆形,顺细胞长轴排列,核边薄,染色质颗粒细而均匀,染色较淡,有1-2个核仁核边两侧常与细胞边界重合(彩图3)。

2.粘液梓状上皮细胞:细胞呈卵圆形,椎形或圆形柱形。胞质丰富、因富含粘液,故染色淡而透明。核卵圆形,位于基底部,其大小、染色与纤毛柱状上皮细胞相似。有时见胞质内有巨大粘液空泡,将核挤压至底部,呈月牙形(图19-2)。

图19-2 粘液柱状上皮脱落细胞示意图

3.储备细胞为具有增生能力的幼稚细胞。位于假复层柱状上皮的基底部,胞体较小,呈多角形,圆形或卵圆形。核边清楚,染色质呈细颗粒状,分布均匀。可见核仁胞质少,略嗜碱性。

此外涂片中尚可见中间细胞,呈较短小的梭形,常夹在成排柱状上皮细胞中,属未充分分化的细胞。

(三)脱落的上皮细胞团形态特点

1.成团脱落的鳞状上皮基层细胞呈多角形,大小一致,核一致,距离相等,呈相嵌铺砖状。

2.成团脱落的纤毛柱状上皮细胞常聚集成堆,细胞间界线不清,可见胞核互相堆叠,形成核团,核团周围为胞质融合而成的胞质带。细胞团的边缘有时可见纤毛。

3.成团脱落的粘液柱状上皮细胞团呈蜂窝状结构,胞质内富含粘液,细胞体积较大。

3.1.2 脱落上皮细胞的退化变性

细胞从器官内粘膜表面脱落后,由于中断血液供应,缺乏氧气和养料,圆圈上粘膜表面酶作用,很快发生变性直至坏死,称退公变性。浆膜腔的脱落细胞因浸泡在积液中,一般保存较好,倍落细胞在取材时多已无生命,其形态逐渐发生变化。此外若涂片固定不及时、因定不佳或有为挤压均会影响细胞形态而发生退变。一般的涂片,应看支无退变细胞与不同程度退变细胞共同存在,若涂片中完全为严重退变细胞,则应考虑是否为固定不佳或其它有为因素造成,需重新取材涂片。

脱落细胞退变分为肿胀性退变和固缩性退变两类:

1.肿胀性退变:可能与细胞膜能量不足,引起细胞内钠、水潴留和酸度增加有关,表现为细胞内水分明显增加,胞质肿胀,体积可增大2-3倍,细胞界结不清,胞质骨出现液化空泡(图19-3),空泡变大可将胞核挤压至一边,人的空泡不断增加使胞质呈泡沫状。胞核表现为肿胀,染色质颗粒结构不清,出现液化空泡进一步发展核边不清,染色质呈淡蓝支雾状,核体积增大变形,最后胞质完全溶解消失,剩下肿胀的淡蓝染色裸核亦逐渐溶解消失(图19-4)。

2.固缩性退变:可能与细胞器和染色质脱水有关,表现为整个细胞变小,固缩变形。胞质染成红色。胞核染色质致密呈深蓝色,核边皱褶变形或呈致密无结构的深染团块,使胞核与胞质之间形成空隙,称核周晕。最后胞核破裂成碎片或溶解为淡杂的核阴影,称影细胞。

图19-3 退变的脱落细胞

子宫颈鳞癌细胸发生胸质空泡变性,空泡较大,说明细胸倾向于死亡

图19-4 脱落细胞肿胀性退变过程示意图

上 复层扁平上皮基底细胸的变化

下 柱状上皮细胸的变化

箭头示由正常变为轻度直至重度肿胀性退变

脱落的表层鳞状上皮细胞常表现为固缩性退变,有晨胞质内可见异常颗粒或细菌;底层和中层细胞则常表现为肿胀性退变。

脱落的柱状上皮细胞较鳞状上皮更易发生退变。表现为纤毛消失或细胞须横断分离有时需根据残存的终板和锥形外判断为纤毛柱状上皮细胞。

3.1.3 非上皮细胞成分

涂片中脱落的非上皮细胞成分又称背景成分。包括血细胞、粘液、坏死物及异特等。

1.红细胞涂片中可见到多少不等的红细胞。因红细胞大小较恒定,可作为测定其他细胞大小的标尺。红细胞量的多少与病变性质或取材时局部损伤程度有关。

2.中性粒细胞涂片中常可见多量中性粒细胞。中性粒细胞易变性,胞质溶解而成裸核。主要见于组织炎症时。此外见于癌组织坏死后继发感染时。

3.嗜酸性粒细胞其存在与炎症、变态反应寄生虫感染有关。

4.淋巴细胞见于炎症,特别是慢性炎症时较多。

5.浆细胞慢性炎症病灶中多见。

6.巨噬细胞涂片中一般不太多,相当于血液中的单核细胞,有很强的吞噬作用

7.组织细胞比巨噬细胞略小。核染色较深,呈圆形,位中或偏位,见于炎症时。

8.多核巨细胞:细胞体积大,可含数十个胞核,若在涂片中见到,则要考虑结核病的可能。

9。坏死物:HE染色为红染无结构颗粒状物,淫片中若出现坏死物质,首先应考虑癌的可能,在癌性坏死物中或其周边部常可见到残存固缩的癌细胞核。其次考虑为结核,其坏死彻底,周边部可发现多核巨细胞或上皮样细胞(见第二节肉芽肿性炎症)。

此外淫片中还可见到粘液、细菌团、真菌、植物细胞、染料沉渣和棉花纤维等。

3.2 炎症增生的脱落细胞

本节着重介绍由炎为症引起的一般性病变及增生、再生、化生、核异质的脱落细胞学改变,对与癌细胞鉴别作出正确细胞学诊断是十分重要的。

3.2.1 一、炎症时脱落细胞的一般形态特征

(一)上皮细胞的一般形态变化

上皮细胞在不同的炎症时反应亦不同。急性炎症时,上皮细胞主在表现为退化变性和坏死。慢性炎症时则主要表现炎坟生、再生和化生、并有不同程度的退化变性。

1.鳞状上皮细胞:炎症时基底层和中层细胞的改变较为明显,主要是细胞核的改变,有时细胞形态也有一定程度的改变(图19-5)。

(1)细胞核:核体积增大,比正常细胞核大1倍左右,胆细胞体积不变,所经有轻度的核与胞策比例失常。由于细胞核仍为圆形或卵圆形,染色质颗粒细胞致且分布确均匀,与癌细胞不同。当细胞生长活跃时,细胞核呈轻度异形,不规则,有皱褶,染色质略增多,染色较正常略深,核肥大和异菜是炎症所致细胞增生,生长活跃的表现。此外尚见核固缩、核碎裂等细胞退变和坏死表现。

(2)细胞形态:炎症时,鳞状上皮细胞形态偶尔发生明显变异,如呈蝌蚪状、梭形、星形或不规则形,但胞核改变不蝗显或轻度增大,深染和畸形。此类细胞被称为异形细胞可能是柱状上皮细胞的鳞状化生。涂片中常见到增生的底层细胞和中层细胞团,其细胞核可有轻度畸形,染色略深,但大多数细胞核形态、大小、染色均属正常范围。

图19-5 炎症病变的脱落上皮细胸形态改变示意图

上 炎症病变的鳞状细胸

下 炎症病变的柱状细胸

2.柱状上皮细胞:炎症时,纤毛柱状上皮细胞改变较明显的,常成处开成排脱落,细胞经固缩退变不主。

(1)细胞核:发生固缩性退变,胞核体积缩小,核形轻度不规则,油印变深,有的为正常细胞核的一半大小,此外可见含2个核以上的多核重叠状。

(2)细胞形态:细胞体积缩小,呈小锥形,胞质呈深红染色。

(3.病毒感染所致上皮细胞形态改变,与脱落细胞学检查有关的病毒感染性疾病主要在呼吸道、阴道和泌尿道巨细胞病毒感染的细胞内出现包涵出现包涵体对细胞学检查有诊断意义。单纯疱疹病毒感染后,上皮细胞核发生明显改变,易被误诊为癌细胞。

(1)单纯疱疹病毒感染:单纯疱疹病毒分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型主要经口及呼吸道传播,Ⅱ型通过性器官传播,女性生殖器感染好发部位是宫颈和阴道上部,主要累及鳞状上皮,可能与宫颈癌的发生有关,涂片中疾病早期,鳞状细胞核中度至重度肿大,呈弱嗜好碱性,不透明,毛玻璃样,偶见胞质核呈空疱状,有时可见多核巨细胞形成,胞核中心可见嗜酸性包涵体,包涵体周围是亮晕,核边清楚。最后病变细胞发生变性,电镜证实核内包涵全由单纯疱疹病毒颗粒组成,胞质内也可见到核病毒包涵体。

(2)巨细胞病毒感染:主要感染婴儿。全身各主要器官均可受累,常见器官为唾遥、肺、肝、肠、肾、膀胱、脑等。

细胞学检查可见脱落的肺泡上皮细胞、支气管纤毛柱状上皮细胞或肾小管上皮细胞体积增大,直径达20-40μm,胞核或胞质内出现嗜酸性包涵体。核内包涵体体积巨大,直径达8-10μm, 包涵体周围有沉晕。胞质内包涵体体积较小,可含一个或数个,包涵体周围也有亮晕(图19-6)。电镜证实包涵体由巨细胞病毒颗粒组成。

图19-6 巨细胞病毒包涵体

(二)上皮细胞增生、再生、化生时的脱落细胞形态

1.增生(hyperplasia)指非肿瘤性增生,多由慢性炎症或其它理化因素刺激所致上皮细胞分裂每殖增强,数目增多,常伴有细胞体积增大。

涂片中上皮细胞增生共同特点是:①核增大,可见核仁;②胞质内RNA增多,蛋白质合成旺盛,故胞质嗜碱性;③胞质相对校校少,核与胞质比例略大;④核分裂活跃。

(1)鳞状上皮细胞增生:主要是生发层细胞层资助明显增多。涂片中见底层细胞成团脱落。细胞核增大,比正常大0。5-2倍,染色质仍为细胞颗粒状,分布均匀,可峥于少数染色质结块。核与胞质比例略增大,核形态正常,人晨可见双核细胞。增生活跃时细胞核可有轻度至中度不规则。表层细胞成熟正常。

(2)纤毛柱状上皮细胞的增生:涂片中见纤毛西半球状细胞核肥大,染色质颗粒增粗,可见染色质结块,有时可看到双核或多核纤毛柱状上皮细胞,核圆形或卵圆形,有时重叠,染色较深。胞质丰富,嗜伊红染色,游离比值可见于纤毛。储备细胞亦可成团脱落,排列紧密,细胞形态一致呈多角形或圆形,胞质较少。胞质核成圆形,位于胞体中央,大小一致,染色略深(图19-7)。

图19-7 核肥大和多核纤毛柱状细胞示意图

2.再生(regeneration)上皮组织的损伤由邻近健康上皮的生发层细胞分裂增生修复称再生。由于再生上皮细胞未完全成熟,易于脱落,故在涂片中除见再生上皮细胞外,还可见增生活跃的基底层细胞。再生细胞核增大,染色深,见染色质结块,核仁增大增多,或见有丝分裂。胞质略嗜碱性。有时可见双核或多核细胞,此外常伴有不同程度的炎症细胞

3.化生(metaplasia)在慢性炎症或其它理化因素作用下,柱状上皮的伴备细胞增生,逐渐向呈多边形,胞质丰富的鳞状上皮细胞分化,这种柱状上皮在形态和功能上均转变为鳞状上皮的过程称为鳞状化生。鳞状化生是由基底层开始,逐渐推向表面,所经有时表面尚残存部分原来的成熟柱状上皮细胞,常见于鼻腔、鼻咽、支气管、子宫颈等部位。

不成熟的鳞状化生上皮细胞形态与基底层细胞和棘层细胞间的过渡细胞相似,细胞排列紧密,胞质少,呈红染,无细胞间桥。完全成熟的鳞状的化生上皮细胞与正常鳞状上皮细胞难以区别。(图19-8)

图19-8 假复层纤毛柱状上皮鳞状化生过程示意图

①假复层纤毛柱状上皮,部分表面柱状细胞已坏死脱落,未发生鳞状化生

②储备细胞增生,表层细胞呈多边形倾向,形成幼稚鳞状上皮,即早期鳞状化生

③储备细胞继续增生,表层细胞发展成为多边形,形成较成熟的鳞状上皮

④表层细胸呈大多边形,具有成熟鳞状细胞特征(成熟的鳞状化生)

涂片中,鳞状化生细胞体积与外底层细胞相似,呈圆形,卵圆形或多边形。成排或成团脱落的细胞排列紧密,细胞边界清楚,有时细胞间有空隙,见桥样突起,胞质量中等,戏染。胞核位于中央,圆形或卵圆形,常见染色质结块,有晨见核仁。核浆比例为1:1-2。有时在鳞状化生细胞团边比值附有少量柱状上皮细胞,且可见少量纤毛。因此生部痊常伴有慢性炎症,故涂片中常常可见各种类型炎症细胞。

若鳞状化生细胞胞核体积增大,大小、形态异常、核染色抟增粗,染色变深,则表明要化生基础是发生了核异质称为异型化生或不典型化生。

(三)各类型炎症的脱落细胞特征

炎症可分为包性、亚急性、慢性和肉芽肿性炎症四种类型。前三种是按炎症疾病的病程分类;后者则由特殊病原引起,其局部由具很强吞噬能力的巨噬细胞组成,常呈慢性经过。

1.急性炎症:淫片中见上皮细胞常有明显退变,有较多坏死细胞碎屑、中性粒细胞和巨噬细胞。巨噬细胞胞质内吞噬有坏死细胞碎屑,此外还可见红染无结构、呈网状或团块状的纤维素

2.亚急性炎症:淫片中除退变上此细胞和坏死细胞碎屑外,尚见增生的上皮细胞。中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及嗜酸粒细胞常同时存在。

3.慢性炎症:淫片中较多成团的增生上皮细胞。炎症细胞则以淋巴细胞或浆细胞为主。变性、坏死的细胞成减少。

4.肉芽肿性炎症:单纯从细胞学角度诊断肉芽肿性炎症比罚因难,除非在少片中找到特殊病原体。结核病是最常见的肉芽肿性炎症,以形成结核结节为特征。组织学上结核结节由类上皮细胞、朗罕巨细胞和淋巴细胞组成,中央常发生干酪样坏死,涂片中可见台下成分:

(1)类上皮细胞:由组织细胞吞噬结核杆菌后变形而成,细胞呈梭形或多边形,直径约15-25μm胞质丰富染淡红色,细胞边界不清。核圆形、卵圆形,更常见的是核变狭长,呈黄瓜或鞋底状,两端钝圆,核边薄,染色质疏松呈细颗粒状,有1-2个核仁。类上皮细胞成堆区伴有干酪样坏死时,更具有诊断意义。

(2)朗汉斯巨细胞:是由多个类上此细胞融合而成。该细胞体积大,可达200-300μm 呈圆形或不规则形,内有十几个到几十个细胞核,常排列在细胞周边部,呈环形或马蹄形。朗汉斯巨细胞的胞质染色性质主其每个胞核的大小,形态、染色性质均与类上皮细胞相似(彩图4)。单纯靠朗汉斯巨细胞来诊断结核不可靠,必须同时见于类上皮细胞和干醣酪样坏死才具有诊断意义。

(3)干酪样坏死:坏死较彻底,呈红染无结构的颗粒状物,在红染无结构坏死的背景上难以托到细胞碎片,在干酪样坏死附近期中伴有类上皮细胞,则更支持结核的诊断。

恶性肿瘤常发生凝固性坏死,因此作细胞学诊断时应与其鉴别。

(4)其它细胞:结核病涂片中还有较多的淋巴细胞及单核细胞。

3.2.2 二、核异质和角化不良的脱落细胞形态

(一)核异质

核异质(dyskaryosis)是指脱落的细胞的核异常,表现为核的大小、形态及染色质的分布异常,核边增厚,核的边界不整齐,胆胞质的质和量的分化正常,核异质细胞形态介于良性和恶性细胞之间,相当于病理组织学的不典型增生,根据核异质细胞形态改变的程度,分为轻度和重度核异质。

1.轻度核异质细胞:常是慢性炎症等刺激所致又称炎性核异质,多数在外因去除后仍可恢复正常,少数发展为重度核异质。轻度核异质多见于鳞状上皮的中、表层细胞。细胞核轻度增大,其体积比正常大约关倍。核染色质轻度增粗,染色加深,有时至中度畸形,但仍有适度的胞质,菲薄透明,嗜好酸性,可见核周空晕等,与正常鳞状上皮中、表层细胞胞质相似,故又称为成熟的核异质。

炎性增生细胞与轻度核异质细胞的区别为炎性增生的上皮细胞核增大,但染色质仍呈细颗粒状,分布均匀,无当然加深及畸形。只有在炎症刺激较强,细胞增生活跃时才出现轻度的核异质。

2.重度核异质细胞:也可以由慢性炎症引起部分可发展为癌细胞,故又称癌前核质。细胞核体积比正常大1-2倍。染色质呈粗颗粒或粗网状,偶见染色质结块,分布略有均。核边增厚,胞核有中度以上。偶见核仁增大、增多。胞质与正常细胞无大区别,核与胞质比例轻度增大。重度核异质又称不成熟核异质。

重度核异质与癌细胞的鉴别要点为重度核异质细胞虽有胞核的异型性,但其大小,染色及形态谈化均未过到恶性肿瘤细胞标准,特别是核与胞质比例仍无明显的改变。

涂片中出现轻度核异质多见于慢性炎症刺激所致重度核异质见于癌前期病变及原位癌,或浸润癌的癌旁细胞。

(二)角化不良

角化不良又称异常角化(dyskeratosis)细胞内角化或不成熟角化。系指鳞状上皮非角化层,即表面角化前细胞和中、底层细胞出现一些个别散在的胞质内角化细胞。

少片中角化不良细胞核深染色,呈圆形或不规则形。胞浆深红色,巴氏染色呈橘黄煞费苦心。角化不良细胞出现在中、底层细胞时,有人认为可能是癌前病变的表现,故亦称癌前角化。老年期和更年期妇女阴道涂片中发现角化不良的细胞时应予重视,要定期复查,因暗示有癌变的可能。

3.3 肿瘤脱落细胞的形态特征

脱落细胞学主要是研究恶性肿瘤细胞的异型性,根据细胞的异型性作出正确的判断。但是任何一种异型性表现都不能作为绝对批征,必须综合判断,并以淫片中背景细胞作为照比较,慎重下结论。

3.3.1 一、恶性肿瘤细胞的一般形态特征

(一)恶性肿瘤细胞核异型性表现

1.在增大基础是可见胞核大小有等和极性消失。

2.染色质分布不均,呈结块样,其形状不规则或有角着突起,在染色质结块与染色质颗粒之间有空隙。染色质呈不规则聚集核膜下,使核边不规则增厚。有的胞核深蓝染呈墨水点状。

3.恶性肿瘤细胞核形不规则,可呈方形、长形、三角形、有时核凹陷使其成为有规则分叶状。

4.核与胞质比例失常:是恶性肿瘤细胞重要形态特下,如鳞状细胞癌。癌细胞核与胞质比例达1:0.5或0.5以下(正常鳞状是皮是0.5:1或1以上)。

5.核仁增大数目增多,核仁产生RRNA与蛋白质合成有关,由于癌细胞生长快,故核仁明显增大,直径达5μm以上,且数目增多,右有2-3个核仁。

6.核分裂增多及病理性核分裂涂片中可见有丝分裂像和病理发一核分裂像,如不均匀等二级、三级、多极、不规则及环状核分裂等,与多倍体非整倍体有关(图19-9)。

7.瘤巨细胞和多核巨细胞

8.裸核肿瘤细胞分化差,易退变致胞质先溶解,形成癌性裸核,如果裸核结构精楚,仍可诊断;如果高度变性,呈淡蓝染色雾状则无诊断价值。

图19-9 正常及病理性有丝分裂示意图

(二)恶性肿瘤细胞质异型性表现

细胞质的多少,形态及特征性分化反映了肿瘤细胞的分化程度和恶性程度。

1.高分化恶性肿瘤:胞质丰富骨有特征性分化,例如鳞状细胞癌,癌细胞胞质丰富可出现圆形,梭形、纤维形和蝌蚪形癌细胞。其特征分化表现为鳞癌细胞胸质骨角化物,呈深红染色;腺癌细胞胞质内有分泌空泡,横纹肌肉瘤瘤细胞质内出现横纹等。

2.低分化恶性肿瘤:肿瘤细胞分化愈差,其胞质愈少,电镜下细胞器内质网线粒体、高尔复合体、中心体愈少。

3.恶性肿瘤细胞胞质:呈嗜酸碱性染色即红中带蓝,全深染色这是由于癌细胞繁殖迅速,合成自身蛋白质较多,致甩质呈深红色;又由于合成蛋白质时核蛋白体增多,故胞质为嗜碱性略呈蓝色。

4.肿瘤细胞胞质内有时可见吞噬的异物,如红细胞、细胞碎片等。有时见癌细胞胞质内含有另一胩癌细胞,称封入细胞。

(三)癌细胞团

上皮细胞组织发生的恶性肿瘤称为癌,它具有上皮组织特点,即成巢向。涂片中除见单个散在癌细胞外,尚见成团脱落的癌细胞。癌细胞团中,细胞形态、大小不等,排列紊乱,失去极性。由于癌细胞迅速繁殖,互相挤压,可呈镶嵌或堆叠状。

间叶组织发生的恶生肿瘤称肉瘤。涂片中肿瘤细胞相对一致,散在分布,无成巢倾向如恶性淋巴瘤

(四)涂片中背景成分

涂片中常见较多坏死碎屑及红细胞,因恶性肿瘤易发生出血坏死之故,在此背暗淡中可找到肿瘤细胞。若有继发性感染,尚可发现多少不等的中性粒细胞。

(五)恶性肿瘤细胞与核异质细胞的鉴别

表19-1 恶性肿瘤细胞与核异质细胞鉴别要点

细胞结构 恶性肿瘤细胞 核异质细胞
核与胞质比例 显著增大 轻至中度增大
染色质结构 不规则肖颗粒或结块状,其间有透明间隙,有时呈墨水点状 少数染色质结块,多呈细颗粒状,无墨水点状改变
核边 明显增厚,且厚薄不均 轻度增厚
核大小不一,核畸形 显著 轻至中度
核仁 有时巨大达4μm以上,可多个 轻并增大,1-2个
病理性核分裂
胞质 细胞大小有等,形态不一,胞质嗜碱染色 胞质的质与量尚正常

3.3.2 二、三种常见类型癌细胞形态特征

癌是最常见的恶性肿瘤,病理上分为鳞状细胞癌,腺癌和未分煞费苦心闾一个主要类型,多数涂片中根据癌细胞形态可以分型,在癌细胞公化差或涂片中癌细胞很少,则分型困难,右列为分类不明或未分类。

(一)鳞状细胞癌

鳞状细胞癌(squamous carinoma)来源于鳞状上皮或柱状上皮鳞状化生后癌变。涂片中鳞癌可分为分化较好和分化差两亚型(图19-10)。

1.分化较好的鳞癌细胞涂片中以相当于表层的癌细胞为主。多数癌细胞胞浆内有角化,染鲜红色,胞质丰富呈多角形,细胞似鳞状皮表层形态。成团脱落的癌细胞互相嵌合,细胞间边界较清楚。胞核粗糙而深染色,核仁不明显。分化较好的鳞癌常见下列特征性形态:①胞体一端膨大,一端细长,形似蝌蚪,胞质常有角化理特征性形态;②纤维状癌细胞胞体细长,含一个细长深染胞核,居中或略居中;③癌珠又称癌性角化珠其中心有一具圆形癌细胞,周围由梭形癌细胞呈洋葱皮样包绕,胞质角化呈鲜红染。胞核浓染,畸形。

2.分化差的鳞癌细胞:涂片中只见相当于中层和底层的癌细胞,多为圆珙或不规则形,散在或成团分布。成团脱落的癌细胞呈堆叠状,胞质较少。嗜碱性染色。胞核居中,畸形染色质呈粗颗粒状,分布不均,有时可见核仁(彩图7)。

图19-10 鳞癌组织学与细胞学对照示意图

本图组织学为鳞癌1~2级,其中分化好的癌细胞较多,分化差的只见于底部

(若为3级则大多数为分化差的癌细胞)

(二)腺癌

涂片中腺癌(adenocarcinoma)分为分化较好的和分化差两种亚型。

1.分化较好的腺癌细胞:癌细胞体积较大,呈圆形、卵圆形、成排脱落者可呈不规则的柱状。胞质丰富略嗜碱染色,。胞质内可见粘液空泡,呈透明的空泡状,有的空泡很大,核被挤压在一边呈半月状,称为印戒细胞。有时在胞质内见到圆形细胞围腺样结构。癌细胞核为圆形或卵圆形、略畸形,染色质丰富,略深染,呈粗块或粗网状,核边不规则增进取,常见1-2个增大核仁直径是可达3-5μm。胞质核常偏于癌细胞的一侧(彩图8,9)。

2.分化差的腺癌细胞:癌细胞体积较小,胞质少,嗜碱性染色,少数癌细胞胞质内可见细小的透明的粘液空泡。胞核呈圆形,半月形或不规则形等,畸形明显。染色质明显增多,呈粗块或粗网状,分成不均,核边增厚,可见明显核仁。成团脱落畜产品细胞胞质界不清,胞核位于细胞团边缘,致边缘细胞隆起,使整个癌细胞团呈桑椹状(彩图10)。

(三)未分化癌

未分化癌(undifferentiated carcinoma)是各种上皮组织发生的分化极差的癌。从形态上难以确定其组织来源。

1.大细胞型未分化癌涂片中癌细胞单个存在或集合成团。癌细胞体积较大,呈不规则圆形,卵圆形或长形,胞质嗜碱性染色,胞核较大,呈不明显,染色质增多,呈粗网状或粗颗粒状深染色。有的可见较大核仁。

2.小细胞型未分化癌涂片中癌细胞体积小,呈不规则小圆形,卵圆形,胞质少,核与胞质比例很大,似裸核样,略呈嗜碱性染色。成团脱钞癌细胞间界线不清,易发生凝固性坏死,呈红染色无结构颗粒状,其间残存散在异型性明显的癌细胞胞核,胞核体积小,比正常淋巴细胞核大0.5-1倍,为不规则圆形、卵圆形、瓜子形或燕麦形,畸形明显,染色极深呈墨水点状,成排或成堆脱落的癌细胞,胞核互相挤压成石榴籽镶嵌状结构(图19-11)。

图19-11 小细胞型未分化癌的组织学与细胞学

放疗的是治疗癌症的重要方法之一,受照射部位的癌细胞和其周围正常细胞均会受射线影响而发生形态改变。了解这些改变对明确是否复发非常必要。放射治疗后的细胞损害表现为分裂间期杀伤。丝状分裂期延迟或抑制染色体畸变和基因改变等四方面;细胞核增大、空泡变性、核碎裂和核溶解;细胞质内细胞器空泡变,溶酶体破坏释放蛋白水解酶,使细胞自溶。

(一)良性上皮细胞的放射性损伤

1.急性放射性改变

(1)细胞体积增大,可增大一倍以上,增大原因被认为是细胞内蛋白质变性胶体渗透透压改变,吸收水分,使细胞内水分增多所致加外各种细胞器退化,由于细胞体积增大,胞质膨胀而向薄弱处外突,致其变形,呈不规则形或蝌蚪形。胆核与胞质比例不大。

(2)核边增厚,核空泡变,胞质核染色质同质化,呈淡蓝云雾状染色,有空泡形成,染色质被推向核边,使核边增厚,最后核碎裂溶解,可见中性粒细胞侵入胞质内。

(3)放射作用影响细胞有丝分裂过程,使之形成多核或分叶核等畸形核。

2.上皮细胞持续性放射改变由于放疗后上皮细胞的改变持续时间较长,此时急性放射改变多已不复存在,涂片中可发现核异质细胞,所示胞核增大,染色质呈粗颗粒状,核深染,有时可见核内空泡(图19-12)。胞质呈多色性,有的细胞呈纤维或蝌蚪形。这类核异质细胞需与高分化鳞癌的纤维形或蝌蚪形癌细胞鉴别,其鉴别点为纤维形核异质细胞核虽深染色,有核形不整,但胞核与胞质比例仍在正常范围或略大,其纤维形或蝌蚪形细胞体亦不如癌细胞大。

图19-12 放射治疗后的核异质

子宫颈内膜放疗后6个月的反应,见核增大,有一定程度的染色过深和染色质粗糙

A细胞学涂片 B细胞切片×560

(二)癌细胞的放疗后改变

癌细胞在放疗后主要为持续性改变,表现为胞质和胞核内空泡形成 ,核仁增大,也可呈空泡变性,继之出现胞质同质化,呈淡蓝云雾状,核碎裂和溶解。致癌细胞坏死,呈红染色颗粒状。

(三)放射敏感性、放疗反应和敏感反应

1.放射敏感性不同组织细胞对放射后损伤的程度不同,损伤大者为敏感性高,一般是分化愈差,癌细胞的放射敏感性愈高,高度敏感者的精原细胞癌、甲状腺癌、恶性淋巴瘤、基底细胞癌等;中度敏感者有鳞癌;低度敏感者有各种上腺癌;敏感性最低的为纤维肉瘤骨肉瘤恶性黑色素瘤等。

2.放疗反应:放疗以后若有放射后改变的细胞达75%以上,属放疗反应良好,反应患者对放疗敏感,预后亦较好;若有改变的细胞在65%以下,则属放疗反应差,预后较差。

3.敏感反应:放疗后宫颈淫片中出现外底层鳞状上皮细胞胞质致密,嗜天青染色,空泡较多,空泡周围有极细胞红染颗粒时,反映宿主细胞对放射敏感。这种特殊形态细胞占外底层细胞的10%以上者为“敏感反应好”。

4 脱落细胞检查技术

脱落细胞检验医生除要熟练掌握细胞形态学特点外,还必须掌握各项操作和染色技术及观察方法,所以脱落细胞学检查技术是重要的学习内容之一。它包括标本采集、制片、固定和染色、镜下观察方法及诊断要领等。

4.1 标本采集和涂片制作方法

4.1.1 一、标本采集

正确地采集标本是细胞学诊断的基础和关键之一,故要准确地选择部位,尽可能在病变区直接采集细胞。采集的标本必须保持新鲜,尽快制得,以免细胞自溶或腐败。尽可能避免血液、粘液等混入标本内,采集方法应简便,操作轻柔,避免病人痛苦和引起严重并发症及促进肿瘤扩散,下面介绐几种常用的标本采集方法。

(一)直视采集法

外阴、阴道、阴道穹窿、宫颈、口腔、肛管、鼻腔、鼻咽部、眼结膜及皮肤等部位,可以直接用刮片刮取、吸管吸取、刷洗、食管、胃、直肠气管和肺内支气管则使用纤维内镜在病灶处直接刷取细胞制片。

(二)自然分泌液的采集法

1.痰液涂片检查:痰兴高采烈为支气管等呼吸的分泌物,对支气管肺癌和其它呼吸道疾病细胞学诊断具有重要价值。

2.尿液涂片检查:收集尿液中脱落的泌尿道细胞成分,作泌尿道肿瘤和某些疾病的细胞学诊断。

3.乳头溢涂片检查:用于导管内乳头状瘤和乳腺癌细胞学检查。

4.前列腺液涂片检查:采用前列腺按摩法取得分泌物,作前列腺细胞学诊断。

(三)灌洗洗

向空腔器官或腹腔、盆腔(剖腹探查时)灌注一定量生理盐水冲洗,使其细胞成分脱落于液体中,收集灌洗液离心制片,作细胞学检查。

(四)磨擦法

利用磨擦工具在病变部位磨擦,将擦取物直接涂片。常用磨擦工具有海棉磨擦器、线网套、气囊等。可分别用于鼻咽部、食管和胃部病灶的取材。

(五)针穿抽吸法

当有胸腔、腹腔、心包腔及关节腔积液时,可用针穿抽吸部分积液作细胞学检查。此外某些深部组织器官,如淋巴结、甲状腺、软组织、肝等亦可作细针穿刺吸取部分细胞进行涂片诊断。

4.1.2 二、涂片制作方法

(一)涂片前准备工作及涂片方法

1.涂片前准备工作

(1)保证标本新鲜,取材后尽快制片。

(2)涂操作要轻巧,避免挤压以防止损伤细胞。涂片要均匀,厚薄要适度,太厚细胞堆叠,太薄细胞过少,均影响诊断。

(3)玻片要清洁无油渍,先用硫酸洗涤液浸泡冲洗,再用75%乙酸浸泡。

(4)含蛋白质的标本可直接涂片,缺乏蛋白质的标本,涂片前先在玻片上涂薄层粘附剂,以防止染色时细胞脱落,常用粘附剂为蛋白甘油,由等量生鸡蛋白和甘油混合而成。

(5)每位患者的标本至少涂两张玻片,以避免漏诊。涂片后立即在玻片一端标上编号。

2.涂片制备方法

(1)推片法:用于稀薄的标本,如血液,胸、腹水等。取离心后标本一小滴滴在玻片偏右侧端,用推片用30度夹角将玻片上检液轻轻向左推。

(2)涂抹法:适用于稍稠的检液,如鼻咽部标本。用竹棉签在玻片上涂布,由玻片中心经顺时针方向外转圈淫抹;或从玻片一端开始平行涂抹,涂抹要均匀,不宜重复。

(3)压拉涂片法:将标本夹于横竖交叉的两张玻片之间,然后移动两张玻片,使之重叠,再边压边拉,获得两张涂片。该法适用于较粘稠标本,如痰液。

(4)吸管推片法:用吸和将标本滴在玻片一端,然后将滴管前端平行置于标本滴上,平行向另一端均速移动滴管即可推出均匀薄膜。此法亦适用于胸、腹水标本。

(5)喷射法:用配细针头的注射器将标本从左至右反复均匀地喷射在玻片上,此法适用于各种吸取的液体标本。

(6)印片法:将切取的病变组织用手术切开,立即将切面平放在玻片上,轻轻按印。此方法为活体组织检查的辅助方法。

(二)涂片的固定

固定(fication)的目的是保持细胞自然形态,防止细胞自溶和细菌所致的腐败;固定液能沉淀和凝固细胞内蛋白质和破下细胞内溶酶体酶,使细胞不但保持自然形态,而且结构清晰,易于着色。因此标本愈新鲜,固定愈及时,细胞结构愈清晰,染色效果愈好。

1.固定液:细胞学检查常用的固定液有下列三种:第一种乙醚酒清固定液:该固定液渗透明性较强,固定效果好适用于于一般细胞学常规染色;二种是氯仿酒精固定液:又称卡诺氏固定液。其优点同上;第三种95%酒精固定液:适用于大规模防癌普查。制备简单。但渗透作用稍差。

2.固定方法

(1)带湿固定:涂片后未待标本干燥即行固定的方法称带湿因定。此法因定细胞结构清楚,染色新鲜。适用于巴氏或HE染色。痰液、阴道分泌物及食管拉网涂片等常任常用此方法。

(2)干燥因定:涂片后未待其自然干燥,再行固定。适用于稀薄标本如尿液、胃冲洗液等,也适用于于瑞特染色和姬姆萨染色。

3.固定时间:一般为15-30min。含粘液较多标本,如痰液、阴道分泌物、食管拉网等因定时间在适当延长;尿液、胸、腹水等涂片不含粘液,固定时间可酌情缩短。

(三)涂片的染色

1.染色的目的和原理:染色的日的是借助于一种或多种染料,使组织和细胞内结构分别着不同的染色,这样在显微镜下能清楚地观察细胞内部结构,作出正确判断。

组织细胞染色原理至今尚无满意的解释,可能是物理作用,也可能是化学作用,或者是两者综合作用的结 果。

染色的物理作用是利用毛细管现象,渗透、吸收和吸附作用,使染料的色素颗粒牢固地进入组织细胞,并使其显色。

染色的化学作用是渗入组织细胞的染料与其相应的物质起化学反应,产生有色的化合物

各染料都具有两种性质,即产生颜色;征收被组织形成亲和力。这两种性质主要由发色基因和助色基因所产生的。

发色基团:苯的衍生物具有可见光区吸收带。这些衍生物显不的吸收带与其价键的不稳定性有关,如对苯二酚为无色,当其氧化后失去两个氢原子,它的分子或则变为有黄色的对醌,这种产生颜色的醌式环称为发色基团。若一种化合物含有几个环,只要其中有一个醌式环就会发出颜色,称此发色基团为色原(chromogen).

助色基团:是一种能使化合物以生电离作用的辅助原子团(酸碱性基团)。它能使染色的色泽进一步加深,并使其与被染色组织具有亲和力。

助色基团的性质决定染料是酸性碱性。碱性染料具有碱性助色基团,在溶媒中产生的带色部分为带正电荷的阳离子,吻与组织细胞内带负电荷的物质结合而显色。如细胞核内的主要化学成分脱氧化核糖核酸易被苏木素染成紫蓝色,称嗜碱性。酸性染料具有酸性用力色基团,在溶酶中产生带色部分为阴离子,易与组织细胞内带正电荷部分结合而显色,此性质被称为嗜酸性,如细胞浆内订成分为蛋白质,易与伊红或橘黄结合呈红色或橘黄色。

2.常用染色方法:临床日常工作中较为常用的染色方法有下列3种:

(1)巴氏染色法:本法染色特点是细胞具有多色性颜色,色彩鲜艳多彩。涂片染色的透明性好,胞质颗粒分明,胞核结构清晰,如鳞状上皮过度角化细胞胞质呈橘黄色;角化细胞显粉红色;而角化前细胞显浅绿色或浅蓝色,适用于上皮细胞染色或观察阴道涂片中激素水平对上皮细胞的影响。此方法的缺点是染色程序比较复杂。

(2)苏木精—伊红(hemotoxylin eosin,HE)染色法:该方法染色透明度好,核与胞质对比鲜明。染色步骤简便,效果稳定。适用于痰液涂片,觖质核呈紫蓝色,胞质淡玫瑰红色,红细胞呈淡朱红色。

(3)瑞特—吉姆萨染色法(wrightgiemsa atain);本方法多用于血液,骨髓细胞学检查。胞质内颗粒与核安危质结构显示较清晰。操作简便。

4.2 涂片的观察与诊断

4.2.1 一、涂片观察的方法

为提高诊断率和防止造成差错,检查涂片前必须严格核对涂片编号,了解送检单上填写的全部资料;阅片要全面、认真、细心观察。

因涂片中细胞成分分布极为分散,所以显微镜观察时必须按顺序视全张涂片,用推进器从左至右。自上而下移动,仔细观察每一个视野,归后将盖片边缘亦做仔细检查,经防止漏诊(图20-1)。

图20-1 观察切片的移动法

A错误的玻片移动法

B正确的玻片移动法

涂片细胞学检查十分重视低倍观察,先宏观涂片中各种细胞成分,发现异常细胞时,再转换高倍视野,仔细观察细胞结构,明确性质,做出正确诊断。

4.2.2 二、提高细胞学诊断率的要领

(一)细胞学诊断的书写方式

细胞学检查癌细胞的诊断方式分为直接法和分级法。

1.直接法:根据细胞学检查结果,直接写出关于疾病的诊断如痰抹片检查结果为“俩支气管鳞癌”。

2.分级法:将涂片中细胞学检查发现的细胞变化,用分级方式表示。它的优点是能真实地反映细胞学所见。较这客观。目前有三级、四级、和五级三种分类方法。五级分类法过于繁琐,实际应用中较难掌握。因此国内仍常用三级或四级分类法,该两种分类法较为简单明确,易于掌握,能够更准确地反映涂片的本质。

(1)三级分类法:将细胞学检查结果分为阴性,可疑和阳性三级。

Ⅰ级:阴性:无核异质细胞,涂片中均为正常细胞或一般退变细胞。

Ⅱ级:可疑。涂片中发现核异质细胞,但不能肯定的是肿瘤细胞,应重复送检。

Ⅲ级:阳性。涂片中发现典型癌细胞,有时根据癌细胞形态特征及分布,初步进行分类。

(2)四级分类法:将细胞学检查结果分为阴性、核异质,可疑和阳性四级。

Ⅰ级:阴性。

Ⅱ级:核异质。涂片中发现少量核异质细胞,由高度炎症增生所致。

Ⅲ级:可疑。涂片中见重度核异质细胞,其形态基本符合恶性肿瘤细胞标准,但数量过少,还不能完全排除癌前期病变或高度炎症坟生的可能,建议临床重复送检。

Ⅳ级:阳性。

(3)五级分类法

Ⅰ级:无核异质细胞。

Ⅱ级:少量轻度核异质细胞,但无恶性证据。

Ⅲ级:有较多重度核异质细胞,但不能肯定为恶性。

Ⅳ级:有大量重度核异质细胞,但仍缺乏典型恶性肿瘤细胞的证据。

Ⅴ级:发现典型恶性肿瘤细胞,根据其细胞形态,作出初步的分类。

(二)提高细胞学诊断的要领

1.熟练掌握病理学:脱落细胞来自组织,所以是病变组织的部分反映,具有踏实的病理学基础,才能对千变万化的脱落细胞形态作出正确的判断。

2.多思考、多比较:涂片中细胞成分,背景成分以及细胞变性程度等每例各不相同,阅片时要分析思考和比较,最好用涂片中某一背景成他,如淋巴细胞或红细胞作标本。

3.密切结合临床:多与临床医生联系,了解临床症状,化验及影像诊断结果,避免盲目性。

4。认识脱落细胞学的局限性:无充分证据,宁可保存守一点。未肯定的报告对临床亦有参考价值。

5.了解各种染色的特性和优缺点因不同染色方法,细胞表现差别很大。

(三)细胞学诊断的误诊原因

细胞学诊断误诊造成临床诊断的错误,以致影响对患者疾病的诊断治疗。误诊形式有假阳性和假阴性两种。前者是在非肿瘤患者涂片中找到所谓的癌细胞;后者是在肿瘤患者涂片内未找到癌细胞。

细胞学检查从取材到最后诊断,任何一个步骤处理不当,均可产生误诊。引起的误诊原因有以下几种:

1.标本取材不当:未取到真有癌细胞部分,如痰液制片时未仔细选择有效病理成分;或患者咳痰方式不对,未采集到支气管深部分泌物等。

2.标本不新鲜:细胞学检查标本必须在采集后1-2小时内涂片,立即固定,以防止细胞自溶。

3.编号错误:会发生误诊嘏造成医疗事故。故送检标本、申请单、涂片、报告单编号后应仔细核对,避免出现差错。

4.细胞污染:涂片在固定和染色过程中,不断有细胞脱落于试剂中,这些细胞有可能粘附在其它患者涂片上而造成误诊,故要经常过滤或现换试剂。

5.观察不仔细或方法不正确而发生的漏误。

6.肿瘤细胞分化好,与正常细胞不易区别。

7.经放疗或化疗后,正常上皮细胞受射线作用,有明显的形态学改变,吻误诊为癌细胞。

5 系统脱落细胞检查

5.1 阴道脱落细胞检查

女性生殖器官主要包括外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢。阴道脱落细胞绝大数是宫颈及阴道上皮,较少见的是子宫内膜细胞。阴道脱落细胞检查方法简单易行,涂片取材范围较广泛不易漏诊,既可作出早期诊断,确诊率亦高,故适用于防止癌普查。

5.1.1 一、阴道正常脱落细胞成分

(一)鳞状上皮细胞

从外阴皮肤与粘膜交界处开始,一直向阴道内伸延至子宫颈外口,均被覆盖鳞状上皮。于其脱落细胞中可见底层,中层,表层三层细胞形态。阴道内上皮形态与卵巢激素关系甚密切。

1.底层细胞 又称深刺层细胞。分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不应出现内底层细胞,仅在哺乳期闭经后,阴道高度萎缩创伤糜烂时才出现。外底层细胞根据其来源不同,分为下列三种类型:

(1)宫颈型外底层细胞:从子宫颈外部上皮脱落。涂片示细胞成群脱落,大小颇不一致,大者形态与表层细胞相似,胞质内有空泡,有时空泡环绕于核周,形成一透明环。特殊染色证实空泡内含糖原,胞质丰富蓝染色,有量带有深蓝色颗粒。细胞核较大,染色质较致密。胞核居中或被糖原空泡挤压至一边,呈偏平或皱折状。该型显示上皮细胞的增生状态。

(2)产后型外底层细胞:为产妇或晚期流产患者的阴道外底层脱落细胞形态。细胞常多个成群,形态不一,可见成群小细胞紧密排列,显示外底层细胞增持状态,部分细胞体积较大。该型细胞核体积增大,染色质致密,常被胞质内空泡挤压至边缘呈扁长形或皱折陷成标形,这种标形核为产后细胞特征。胞质呈褐红染色,有深染颗粒(图21-1)。

(3)萎缩型外底层细胞:为原发性无月经绝经期女性阴道脱落的外底层细胞形态。细胞呈圆形、卵圆形、细胞形态较一致,因胞质内不含糖原,胞质内无空泡或有时含有小空泡。胞核圆形或卵圆形,较一致,染色质疏松。核与胞质比例约1:1-2。细胞多散在分布,很少成堆脱落。老年妇女阴道上皮高度萎缩时,细胞出现退化现象,胞质红染色或橘黄染色,胞质染色质致密或崩解消失,这种细胞称“早熟角化细胞”。

2.中层细胞又称浅棘层细胞。可分为非孕期中层细胞和妊娠中层细胞两种类型。

(1)非孕期中层细胞:由外底层细胞分化而来,细胞体积比外底层细胞大,呈船形或贝壳形、菱形、等,胞质丰富、薄、半透明。核居中央,染色抟疏松。核与胞质比例为1:3-5。

(2)妊娠期中层细胞:阴道上皮受妊娠黄体素影响,中层细胞特别发达,胞质丰富,含大量糖原,胞膜增 厚,常成片脱落。核大偏位。此类细胞称为“妊娠细胞”。

3.表层细胞:阴道上皮的角质层,又称为功能层,正常成年女性的阴道上皮发育良好,细胞的层次常维持到表层。在月经周期中阴道上皮的变化,主要表现在表层角化前细胞和角化细胞所占比率上的变化。该层受卵巢雌激素影响而增生或脱落,最能反映雌激素的水平(彩图11)。

(1)角化前细胞:为扁平大多边形或大方块形,边缘卷曲、薄、直径约40-60μm核小而圆,染色质疏松。

(2)角化细胞:胞浆红染,核消失或在细胞中央保持一圆形透明的核影。在宫颈白斑症或子宫脱垂时,可出现较多完全角化细胞。

(二)柱状上皮细胞

涂片中柱状上皮主要来自子宫颈内膜和子宫内膜细胞。

1.子宫颈内膜细胞:根据其细胞形态,分为分泌型柱状细胞和纤毛柱状细胞。

(1)子宫颈内膜细胞:又称粘液细胞。多见于排卵期分泌旺盛时的涂片中,细胞肥胖,呈圆形、卵圆形,胞质内有空泡,特殊染色显示空泡内为粘液和糖原。核圆形,或月牙形,位于细胞底部,染色质细胞颗粒状,分布均匀,有量可见小核仁。保存完好的细胞似杯状。

(2)纤毛柱状细胞:较少见,绝经后较多见。细胞呈立方形,矮柱状或细长形,胞膜厚,保持好的细胞一端可见纤毛。有时可见多核纤毛柱状细胞。涂片中纤毛柱状细胞常成群,排列整齐,很少重叠。由于纤毛柱状细胞胞质易退变而被破坏,故常见浅蓝色或粉红色境界模糊的胞质衬托一群排列整齐的紫蓝色细胞核,似蜂窝状(图21-2)。

图21-1 阴道产后型外底层细胞

图21-2 子宫颈内膜细胞群

2.子宫内膜细胞:子宫内膜的脱落细胞也包粘液细胞和纤毛柱状细胞。常成群脱落,大小形态一致,相互重叠。根据其雌激素水平可分为周期型和萎缩型两型。

(1)周期型:在增殖期,脱落细胞呈扁平,低柱装或高柱状。胞质嗜碱性,边界较清。核大小,形态规则一致位于细胞基底部,呈卵圆形,与细胞纵轴一致,染色质致密均匀,见1-2个核仁。分泌期上皮细胞胞质内出现空泡,胞质透明,肥胖。核圆形、偏中位、核较小、淡染、透明,核仁大。间抟细胞大小一致,胞质少,排列紧密成堆。

(2)萎缩型:涂片中细胞数目少,松散排列,胞质核淡染而嗜碱性,大小形态规则。(三)非上皮细胞成分

1.吞噬细胞:巨噬细胞胞质丰富,有明显的吞噬现象,胞质呈泡沫状,核圆形、卵圆形或肾形。组织细胞吞噬现象不明显,核较小,偏位或居中,胞质嗜酸性染色。见于月经末期、绝经后、子宫颈炎症、宫颈癌、子宫内膜癌或盆腔接受放射治疗后。

2.血细胞:可见红细胞、中性粒细胞等。

3.微生物:阴道内常有细菌寄生,有致病和非致病性两类。常见的成分有:①阴道杆菌:为常见非致病菌,属气酸杆菌类,该杆菌生长需要要糖原并产生乳酸,使阴道保持一定酸性,可防止致病菌的繁殖。②致病菌:有葡萄球菌链球菌大肠埃希菌,淋病球菌变形杆菌等。③真菌:白色念珠菌是阴道内较常见的真菌,有菌丝主芽孢,二者可分别出现,也可同时存在。纤毛菌常伴有滴虫存在,菌丝细长,似念珠菌的菌丝。④精子:有精子的粉笔片有宜作阴道细胞学检查。⑤其它物质:如纤维素或粘液等。在涂片中纤维素呈红染网状,粘液呈蓝染丝状。

5.1.2 二、阴道上皮与卵巢功能的关系

阴道上皮受卵巢内分泌直接影响,其成熟程度与体内此人激素水平呈正相关。雌激素水平高时,涂片中有较多角化细胞,核致密深染;雌激素水平低时,涂片中出现小而圆或卵圆形,核疏松蓝染的底层细胞。因此,根据涂片中上皮细胞的变化可以评价卵巢的功能。

(一)雌激素水平与阴道脱落细胞形态

1.雌激素极度低落:阴道上皮萎缩变薄。脱落细胞以内底层细胞为主,核深染,可能有少数中层细胞。见于老年人和卵巢切除患者。

2.雌激素高度低落:阴道上皮萎缩不严重,以外底层细胞为主,可能混杂少数中层和表层细胞,粘液较多。见于更年期症状明显者,绝经后及轻妇女期卵巢功能缺如者。

3.雌激素中度低落:以中层细胞为主,其细胞拥护,混杂比正常较小的表层细胞。见于更年期症状轻者,年纪大而未绝经者、年轻人有闭经者。

4.雌激素轻度低落:经钝角的角化前细胞为主。染色淡,杂有少数中层细胞。这种涂片具有的雌激素水平政权好能维持阴道上皮的正常厚庆,较行经后期稍低。

5.雌激素轻度影响:细胞全属表层,以多边形角化前细胞为主加少数中层细胞。此涂片见于行经后或接受小剂量雌激素治疗时的患者。

6.雌激素中度影响:以角化前细胞为主,并有30-40%角化细胞。见于卵泡迅速发育或排卵前期,接受中等量雌激素治疗时患者。

7.雌激素高度影响:角化细胞占60%左右,涂片中几乎无白细胞,背景清晰,红蓝相间的角化细胞和角化前细胞显得非常艳丽,见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗时的患者。

8.雌激素极度影响:角化细胞持续达60-70%。或角化细胞占90%以旧雌激素过高的表现,这种涂片可见于卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、子宫内膜囊性增生、子宫内膜腺癌和子宫肌瘤等患者。

(二)女性一生中各阶段的阴道脱落细胞表现

在女性一生中随着卵巢功能的建立,旺盛和衰退的影响而分成几个阶段,每一阶段阴道上皮细胞都有不同的改变。

1.青春期:女性在13-17岁,卵泡的发育渐趋成熟而导致正常生理变化,但在青春期内分泌系统尚未稳定,所以阴道涂片细胞无明显周期性改变。

2.性成熟期:青春期后,卵巢发育成熟,阴道上皮随卵巢激素水平变化而发生周期性改变。

(1)月经期:持续3-7天。涂片内见大量红细胞、粘液和中性粒细胞。行经第二天可见成群子宫内膜细胞。行经后期受卵巢分泌的雌激素影响,涂片中表层细胞逐渐增多。

(2)行经后期:周期第5-11天。卵泡发育,雌激素水平上升。涂片中以角化前细胞为主,角化细胞开始逐渐增多。表现为轻到中高影响。

(3)排卵前期:周期第12-13天。卵泡发育成熟,雌激素水平升高。涂片中角化细胞占30-50%,粘液及阴道杆菌增多。中性粒细胞减少。表现为中度影响。

(4)排卵期:周期第14-16天,雌激素水平最高,涂片中全为表层细胞,角化细胞占60%以上,呈分散排列,白细胞很少,有大量阴道貌岸然杆菌,背暗淡清洁明朗。表现为高度影响。

(5)排狼后期:周期第16-24天,卵巢黄体形成,孕激素水平升高,涂片中角化细胞渐渐减少并取集成堆,边缘折卷,白细胞增多,表道杆菌减少。

(6)行经前期:周期第25-28天,黄体衰退,雌激素与孕激素水平均陡然下降。涂片中细胞成堆,边缘折卷胞质皱折,细胞边界不清。粘液与中性粒细胞增远销,见裸核、细胞坏死碎屑及阴道杆菌崩解碎屑。

3.更年期:开始于40岁左右,可分类绝经前,绝经和绝经后三个阶段。绝经前涂片中可为雌激素水平不低落或有时有升高表现,但无周期性改变。绝经后卵巢功能逐渐衰退,雌激素水平低落,由于阴道上皮高度萎缩,抵抗力差,常伴有炎症。涂片中细胞多是内、外底层细胞,核深染,见较多中性粒细胞、巨噬细胞和红细胞。由于炎症刺激亦可见于增生与退变的中层、表层细胞和鳞状化生细胞。

5.1.3 三、阴道炎症时脱落细胞形态

子宫颈炎症是女性最为常见的疾病,它常引起宫颈上皮细胞的形态改变。尤其子宫颈外口在宫颈管柱状上皮和宫颈外部鳞状上皮交界处,是宫颈癌好发部位,而宫颈慢性炎症是宫颈癌重要的前躯。因此应认识上皮细胞的炎症时的形态变化。(图21-3)

图21-3 子宫颈病变示意图

A癌好发部位 B子宫颈阴道部的假性糜烂,鳞状上皮脱落,

柱状上皮向外伸延,取代鳞状上皮 C腺囊肿形成

在正常情况下,阴道内有许多 细菌,但不引起病就业,只有一在一定条件下方能引起宫颈炎症,如绝经后卵巢萎缩和激素水平减退,阴道粘膜对细菌抵抗力减弱;妊娠分娩等引起子宫颈损伤;月经期阴道骨呈碱性,有利滴虫生长;全身抵抗力减弱;如营养不良贫血及各种慢性消耗性疾病等。

(一)炎症进阴道涂片的一般形态改变

1.上皮细胞变性:炎症刺激上此细胞变性坏死。涂片中见核淡染色或呈云璁状,甚至只见有核轮廓的影响细胞。有的胞核固缩而胞质红染。

2.上皮细胞增生、化生和核异质:由于长期炎症刺激涂片中除见较多增生、再生的鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞,尚见鳞状化生细胞,该化生细胞往往不成熟。有时增生化生细胞核肥大、染色深,核形态略不规则,呈核异质改变。在增生和化生基础上还可发生异常角化,即鳞状上皮细胞胞质的成熟程度超过了核的分化程度。表现为中、底层细胞胞质发生角化。异常角化和核异质往往与癌前病变有关,在涂片细胞学检查报告中要加以注明。

3.背景成分:炎症时阴道涂片中可见多少不等的炎症细胞。慢性炎症蛙,除见较多中性粒细胞外,尚见多量浆细胞、淋巴细胞、组织细胞和巨噬细胞等。有时涂片中可见多量淡蓝染的粘液。

(二)特殊病原所致脱落细胞形态改变

1.尖锐湿疣:由人乳头瘤病毒感染所致是性传染的疾病。近年来的研究提出人乳头瘤病毒16型和18型与子宫颈癌有关。涂片中可见挖空细胞、角化不良细胞和湿疣外底层细胞。

(1)挖空细胞:又称核周空穴细胞。涂片中见中层和表层成熟盥状上皮细胞核周有大空泡,此空泡是胞质退变和液化所致,靠近胞膜处胞质致密,常呈嗜双煞费苦心性。有1-2个核染色深,染色质致密位于细胞中央或偏位,核内或胞质内无包涵体看不到核仁。

(2)角化不良细胞:胞质内有角化现象巴氏染色呈橘黄色,细胞呈梭形或卵圆形,似小型角化细胞。胞核染色质致密深染。

(3)湿疣外底层细胞:涂片见化生型外底层细胞。胞质呈嗜双色性,有1-2个染色质致密而深染的细胞核。

2.滴虫性阴道炎:涂片中可见阴道滴虫,滴虫感染时鳞状上皮的各层细胞均或脱落,绝经后妇女患者涂片中见较多的表层细胞;青年妇女常见底层细胞。细胞常发生退化变化性,细胞膜模糊不清。背景有大量粘液和中性粒细胞,有一种污秽的感觉

3.淋病:淋球菌是寄生在细胞内的革兰氏阴性双球菌,主要存在于宫颈盥状上皮的中层和外底层细胞,子宫颈管鳞状上皮化生细胞内;脓细胞内可见群集的淋球菌,宫颈涂片中发现淋球菌时,需用油镜观察,淋病可致宫颈炎、宫颈管内膜炎和前庭大腺炎,也可经输卵管蔓延至盆腔器官,引起输狼管及卵巢脓肿,甚至急性腹膜炎。慢性期可伴宫颈管鳞状上皮化生。

此外还可有结核、真菌感染、阿米巴和肠寄生虫卵沉积等病变。

5.1.4 四、宫颈癌脱落细胞形态

女性生殖器官的各个部位均可发生恶性肿瘤,其中以宫颈癌为最多,宫颈癌中又以鳞状细胞癌多见,占宫颈癌的95%。其次为腺癌,未分化癌极少见。

(一)宫颈鳞状细胞癌

宫颈鳞状细胞癌在形态上分为高分化和低分化鳞癌两种类型,但宫颈鳞癌以低分化者多见。

1.高分化宫颈鳞状细胞癌:其特点是癌细胞体积大,胞质丰富红染,有角化倾向。胞核形态不规则,大而畸形,染色极深,呈紫蓝色块状。根据癌细胞形态,可分为纤维状、蝌蚪状和圆形癌细胞。

(1)纤维状癌细胞:是高分化鳞癌中常见的形态。癌细胞呈细长形,状如纤维、胞质嗜酸性,红染或橘红染色,常多个或成群存在。胞核亦呈不规则的细长形,位于癌细胞中段,染色质浓缩,染色极深,不易看清核内结构(彩图6)。

(2)蝌蚪状癌细胞:癌细胞一端膨大,另一端成长尾状,形似蝌蚪。胞质内常有角化倾向,呈红染,在膨大端见一个大而畸形,染色极深的细胞核(彩图5)。

(3)圆形癌细胞:癌细胞圆形,细胞境界清楚。核大,染色质增多,染色;较深,核与包质比例增大。由于圆形癌细胞形态与正常内底层细胞判别不大,故识别这种形态部细胞具有重要意义,因它常见于早期子宫颈鳞癌,病理切片症实多数原位癌。

2.低分化宫颈鳞状细胞癌:宫颈鳞癌以低分化最为常见。其特点为细胞角化倾向不明显。癌细胞圆形或卵圆形,相当于于层或中层细胞。胞质呈紫红色,癌细胞核呈不规则圆形或卵圆形,核染色质呈粗块状,深染。核与胞质比例明显增大,涂片中见癌细胞散在或成群,且异型性大。

低分化俨癌中还有一种小细胞型,但较少见。其特点是癌细胞体积小,与基底层细胞大小相似,呈圆形、卵圆形或不规则形。胞质嗜碱性。部分癌细胞呈小梭形或小蝌蚪形,胞质内有角化倾向,呈鲜红染色。核畸形明显,染色质颗粒粗大,深染呈深紫色块状,有的胞质极少,呈裸核状。

由于癌细胞分化差,在涂片中找不到典型的纤维准确度中蝌蚪状癌细胞,故注意与炎症时成群脱落的底层细胞及退变性柱状上皮细胞的裸核鉴别。

(二)宫颈腺癌

阴道涂片所见腺癌仅占阳性涂片总数的5%左右。癌细胞可能带来自宫颈、子宫骨膜或输卵管,三者从细胞学上无法区别。无论宫颈腺癌或子宫内膜癌,组织学上多属一级或二级,故涂片中所见癌细胞亦都是高分化腺癌。

1.腺癌细胞的一般形态特征

(1)大小和形态:一般为中等大小,直径约10-20μm呈圆形、卵圆形或不规则形。当胞质内含有粘液空泡时体积可很大,胞浆丰富,呈紫红色或灰红色。含较多粘液时,胞浆染淡蓝色有时呈透明样。

(2)细胞核:呈圆形、卵圆形或不规则形有轻至中度畸形。细胞核大小有一致,一般为正常胞核的2倍左右。核染色质呈粗颗粒或粗网状,染色较深,常见有巨大核仁部分癌细胞可形成印戒样癌细胞。

(3)核与胞分布比例:癌细胞核与胞质比例明显增大。

(4)癌细胞分布状态:可散在也可成团脱落。聚集成团的癌细胞极性紊乱,细胞核大小有一致畸形明显。以细胞团周边部的部细胞呈栅栏状排列胞核偏位于癌细胞质外缘,部分癌细胞内可见粘液空泡。

2.阴道涂片中妆性病变与腺癌细胞的鉴别

(1)退变柱状细胞:柱状细胞退化变性时,细胞肿胀,体积变大,胞质内出现液化空泡,早期胞核也肿胀增大,染色抟肿胀增粗,染色变深,连接网状,后期染色质才溶解成云雾状,故易被误码率诊为腺癌细胞(图21-4)。在涂片中高度退变的柱状细胞有时与高度退变的腺癌细胞不易区别,如果说找不到未退变的典型癌细胞,不应轻易诊断为阳性,需要采标本复查。

(2)炎性增生性柱状细胞:慢性炎症时,柱状上皮增生地同时伴有胞核体积增大,染色谈深,胞质减少,尤其成团脱落时,上述变化更明显应与腺癌细胞团鉴别(图21-5)。

图21-4 退化变性的柱状细胞与腺癌细胞示意图

A成堆炎性增生的柱状细胞

1.正常柱状细胞 2.成堆增生的柱状细胞

B成堆腺癌细胞

1.正常粘液柱状细胞 2.成堆腺密细胞,核增大1倍以上,

核增大0.5-1倍,细胞内可见粘液空泡胞质内有空泡

图21-5 炎性增生的柱状细胞团和腺癌细胞团示意图

(三)宫颈未分化癌

未分化癌极为少见,小于阳性涂片总数的1%。由于癌细胞分化极低,恶性度高,常发生出血、坏死及炎症反应,故涂片背景复杂,有较多中性粒细胞、粘液、坏死碎片及红细胞等。癌细胞体积小,呈圆形、卵圆形或不规则形,胞质少,呈嗜碱性染色。胞质核相对增大,为正常的1-2倍,有明显的畸形,核染色质颗粒粗大而分布不均,染色深。核与胞质比例明显增大。成团脱落癌细胞排列紧密,胞质和,有时呈镶嵌状结构。低倍镜下容易漏诊,故发现涂片背景复杂或有坏死碎片,应用高倍镜仔细观察。

(四)阴道细胞学诊断五级分类标准

1.Ⅰ级:基本正常

特征:细胞形态正常或基本正常

细胞学:①正常涂片;②炎症疾患引起上皮细胞轻度核增大,细胞退化变性致轻度变形,可有轻度大小有一,但排列无异常。

2.Ⅱ级:有轻至中度核异质细胞,但属良性病变范围。

特征:细胞核增大 ,核染色呈粗颗粒状,染色变深,但分布均匀,核与胞质比例增大,但无属正常范 围。

(1)ⅡA:轻度核异质细胞:

细胞学:①炎性核异质细胞;②化生的细胞和增生储备细胞;③鳞状上皮中表层细胞核轻度增大,染色质增粗深染色,核与胞质比例正常;④柱状细胞胞核增大,双核或多核,轻度大小有一,但排列一致,核周胞质丰富。

(2)ⅡB:中度核异质细胞,属癌前病变需定期复查。

细胞学:①以中表层为主的癌前核异抟细胞,可见双核或多核,核增大明显;②底层核异质细胞增多;③明显异常的化生细胞;④有纤维状核异质细胞;⑤柱状细胞胞核增大,大小有一,核轻度畸形。

3.Ⅲ级:有可疑癌细胞。

特征:细胞形态异形明显,胞核中度或重度增大和畸形,染色质呈粗颗粒状,分布略不均匀,胞核具有某些恶性特片,但不典型难以肯定其良,恶性,需复查。

细胞学:①底层核异质细胞明显增多;②明显核异质化生细胞;③可疑的未分化恶性细胞或退变的恶性裸核细胞;④性质不明,难以确定核异质细胞。

4.Ⅳ级:有癌细胞,但不够典型。或有极少数典型癌细胞,需进一步证实。

5.Ⅴ级:有癌细胞 ,癌细胞的恶性特征明确且数目的较多。

5.2 痰液脱落细胞检查

肺部脱落细胞学检查是肺癌早期诊断的重要方法之一。肺癌发病率及死亡率在世界各国均大幅度增长,是恶性肿瘤的第2、3位。肺癌发病隐匿,早期常无临床症状,易被忽略。大多数病例确诊时已是晚期,故其治疗效果一直不满意。5年生存率为10%左右。但早期肺癌患者手术后5年生存率为60-90%,可见早期诊断是当前肺癌的重要研究课题。肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、X线检查,痰液涂征检查及纤维支气管镜等各方面配合进行。痰注解细胞学检查阳性率为60-70%,是诊断肺癌的主要方法之一。

采集痰液的方法和质量直接影响痰检查阳性率,采集痰液析基本要求是:①痰液必须是从肺部咳出;②痰液必须新鲜;③对首次痰检查患者,应亲自指导和观察患者咳痰。

5.2.1 一、肺部良性病变脱落细胞形态

从肺内咳出的痰液须经过气管、喉、咽、然后从口腔排出,故痰液成分实际上是上、下呼吸道。口咖啡因及口腔等分泌物混合组成,正常普涂片以俨状上皮居多,主要为表层,少许中层,极少数为基底层细胞。若确系肺部咳出,则见多量纤毛柱状细胞和尘细胞

(一)炎症病变的脱落上皮细胞

支气管炎、支气管扩张肺炎肺结核等急、发电量性炎症均可引起上皮细胞发生形态改变。

1.假复层纤毛柱状上皮细胞

(1)固缩退变:细胞体积变小,呈小锥形或三角形,胞质深红染。胞核固缩变小,染色变深,轻度畸形。

(2)多核纤毛柱状细胞:体积大,呈多边形或不规则形,胞质丰富,深红色。含多个寄存缩深染胞核。密集成团。高倍下可见多核纤毛柱状细胞一端有纤毛。

(3)衰亡纤毛柱状细胞:纤毛西半球状细胞在退变过程中,细胞体某部呈环状缩窄,最后横断为无核纤毛和无纤毛与胞质残体两部分,有的胞质残体内见嗜酸性包涵体(图21-6)。该病变见于病毒、细菌感染和肿瘤时。

图21-6 痰涂片内衰亡的纤毛柱状上皮细胞示意图

(4)纤毛柱状细胞核内或胞质内包涵体:在纤毛柱状细胞核及胞质内嗜酸性或嗜碱性包涵体。巨细胞病所致包涵体周围有明亮空晕,具有诊断意义(图21-7)。细胞内包涵体见于副流感病毒腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒麻疹病毒等感染时(见表21-1)。

图21-7 病毒感染时,痰涂片中的细胞内包涵体

表21-1 呼吸道病毒感染细胞形态鉴别

  上皮性靶细胞 胞质包涵体 核内包涵体 多核巨细胞 细胞变性
单纯疱疹病毒 呼吸上皮、鳞状上皮 有,毛玻璃样或嗜酸性
巨细胞病毒 呼吸上皮 有嗜酸性或嗜碱性有晕 有,嗜碱性或嗜酸性有晕 偶见
副流感病毒 呼吸上皮 有,嗜酸性有晕
腺病毒 呼吸上皮 多个,嗜碱性
呼吸道合胞病毒 呼吸上皮 多个嗜碱性,有晕 100%
麻疹病毒 呼吸上皮 多个,小,嗜酸性 罕见 100%

(5)储备细胞增生:细胞较小,呈圆形或立方形,胞质少,嗜碱性。胞核圆形或卵圆形,偏位染色质较均匀,见染色质结,常成团脱落。

(6)鳞状化生细胞:呈多边形或立方形,胞质较少,呈橘黄色。胞核大小一致。呈卵圆形,染色抟呈细颗粒闭幕词,有的胞核呈固缩状深染。在鳞状化生细胞团周边有时附有纤毛状细胞。

(7)乳头状增生上皮细胞团:涂征中可见增生的乳头中心为排列紧密,互相重叠的细胞,核呈小圆形,大小一致,在细胞核群周围有一圈暗红色胞质带,乳头状细胞团表面可见纤毛(图21-8)。

图21-8 乳头状增生的假复层纤毛柱状上皮脱落后形态示意图

(8)增生的细支气管和肺泡管上皮细胞:涂片中细胞成团脱落,呈乳头状或腺泡状排列,细胞浆较少。其胞核较少,呈圆形或卵圆形,大小形态一致,染色质呈细颗粒状,分布均匀。

2.鳞状上皮细胞

(1)退化变性:胞核轻度肥大和异型,有核固缩和核碎裂等坏死改变。

(2)巴氏细胞:由细胞学家Papaniculaou在自己痰中发现而得名。是炎症刺激所致。此细胞体积较小,圆形、卵圆形或梭形,胞质深红色。胞核小圆形,致密深染,轻度核畸形。巴氏细胞来源可能是鳞状化生细胞或者是喉部鳞状上皮细胞因炎症而变形所致(图21-9)。

图21-9 巴氏细胞示意图

(3)鳞状化生核异质细胞:在鳞状化生基础上发生不典型增大生,可以为癌前病变。

(二)炎症细胞成分

1.肺泡巨噬细胞:来自血中单核细胞,脱落的Ⅱ型肺泡上皮或肺泡间的隔细胞。细胞体积大,胞质丰富,核圆形、卵圆形或肾形,略偏位,染色质细致均匀,偶见核仁涂片中有巨噬细胞证明痰液标本来自下呼吸道。当巨噬细胞吞噬了炭尘时被称为尘细胞;肺泡血时,吞噬了血红蛋白后,胞质内可含大量粗大的棕色含铁血黄素颗粒,称之为心衰细胞;吞噬脂质使萁胞质呈泡沫状,细胞明显变大,称泡沫细胞。

2.其它炎症细胞:中性粒细胞较多见,常发生在退变而成裸核,高度退变的胞核可被牵拉成不规则蓝染细丝,称核丝。支气管哮喘或寄生虫感染患者痰液涂片中有多量嗜酸性粒细胞和夏科—莱登(charcot lryden)结晶。此外常见淋巴细胞,浆细胞较少见。

(三)其它物质成分

1.粘液管型:又称库什曼粘液螺旋体,呈毛虫状蜷曲,其中轴蓝染,边缘淡红色(图21-10)。由于慢性炎症时细支气管分泌的粘液浓缩而成。

图21-10痰涂片内支气管粘液管型

2.植物细胞:为口腔食物碎屑混入痰液内所致。其细胞体积较大,呈立方形或多边形,排列规则。胞壁厚而折光,胞质呈絮状,并有紫红色颗粒及大小不一的空泡,胞质核较大,呈立方形,多边形或三角形,排列规则。核边和染色质结构不清,染色较深(图21-11)。

3.钙化凝结物:为同心圆排列的深蓝色小体,直径为50-100μm ,见于肺乳头腺癌、肺结核及肺泡微石症(少见)(图21-12)。

4.非致病性微生物:涂片中可发遭到细菌菌落,放线菌或新型隐球菌等。

图21-11 痰涂片中各种植物细胞

图21-12 痰涂片内钙化凝结物

5.2.2 二、原发性肺癌的脱落细胞形态

原发性肺癌的细胞学分类,主要根据原发肿瘤的组织来源与分化程度,分为俨状细胞癌、腺癌、未分化癌、混合型癌及其它类型癌。

(一)鳞状细胞癌

最常见,一般来源于大支气管粘膜鳞状化生上皮,根据涂片内是否出现角化细胞,可进一步分为高分化和低分化两个亚型。

1.高分化鳞癌:癌细胞多单个散在。较少成群脱落。体积大,呈多形性,胞质丰富有角化倾向。呈橘黄色或橘红色,胞质边比缘清晰,具有锐角。有的癌细胞胞质逐渐变薄,呈鳞状薄化倾向。胞核大而深染,有的似墨水滴状畸形明显,可见纤维状,蝌蚪状癌细胞,偶见癌珠。注意与鳞状化生核异须细胞鉴别(图12-13)。

图21-13 高分化鳞癌与鳞状化生, 核异质细胞鉴别示意图

图21-14 低分化鳞癌痰涂片内的痰细胞示意图

2.低分化鳞癌:癌细胞中等大小,呈不规则圆形、卵圆形或多边形。胞质中等量,嗜碱性,呈紫红或暗红色。核圆形或不规则形,畸形,染色质呈粗颗粒状,分布不均,深染。核与胞质比例失常。常伴有大量坏死物及坏死癌细胞残骸(图21-14)。

(二)腺癌

较鳞癌和未分化癌少见。一般认为来源于细支气管、终末支气管或支气管周围腺体。病灶属周围型者,吻累及脏层胸膜而引起胸水,涂片中不易找到癌细胞。根据其组织来源及分化程度分类高分化、低分化和肺炮细胞癌。

1.高分化腺癌:癌细胞常晟团、成排出现,细胞重叠明显,有时可见典型的乳头状或腺管状排列。癌细胞呈圆形或卵圆形,大小差异明显,胞质内有大小不一的粘液性空泡。胞核大,呈圆形或不规则形,核畸形明显,染色质为细颗粒状或粗块状,有巨大核仁胞核常偏于一侧,有的核边缘与胞缘与胞膜重叠,有的可出现印戒状癌细胞。痰液涂片中高分化腺癌须与某些良性病变鉴别(图21-15)。

2.低分化腺癌:可单个散在,癌细胞团中细胞重叠现象不明显,但排列紧密,呈桑椹样癌细胞团。细胞体积较小,胞质较少,含粘液空泡。核增大,呈圆形或有规则形,染色质为粗糙结块状,深染核畸形明显,核与胞质比例明显增大,可见大核仁(彩图12)。

3.肺泡细胞癌:又称细支气管癌。一般认为来源于终末细支气管或肺泡。涂片中癌细胞呈小圆形或卵圆形。常聚集成团,排列紧密,互相重叠,胞质内常有粘液分泌。癌细胞与胞质轻度大小有等,异型性不蝗显,核染色质轻度增多,核仁不明显。肺泡细胞癌的细胞团需与增生的柱状细胞团鉴别,后者呈有规则地平铺排列,其细胞团周边可见纤毛可杯状细胞

(三)未分化癌

1.小细胞性未分化癌:是肺癌中较常见和最为恶性的一种类型,涂片中癌细胞体积小,直径约8-10μm胞质极少,嗜碱性癌细胞呈圆形、卵圆形、三角形或多角形,有的呈裸核状,癌细胞核呈圆形、卵圆形或燕麦样,一端钝圆而另一端尖细。染色抟顺粗网状或粗块状致密深染,大多数细胞核呈墨水滴状,结构不清。癌细胞弥散成群出现或散在于红染凝固性坏死背景上,癌细胞排列紧密,互相挤压形成典型的镶嵌样细胞(彩图13)。有的癌细胞团在涂片时受牵拉而呈带状细胞索。小细胞未分化癌通变淋巴细胞鉴别(图21-16)。

图21-15 高分化腺癌细胞及其鉴别诊断

图21-16 小细胞未分化癌细胞及其鉴别

2.大细胞未分化癌:高度恶性未分化肿瘤,常来源于终末细支气管,预后差。若出现癌巨细胞则称为巨细胞癌。涂片中癌细胞体积大,60-100μm,大小不一,呈多型性。胞质丰富,嗜碱性或嗜多色性,有时胞质内的空泡和封入细胞。癌细胞极不规则,呈锯齿状,核膜厚而不规则,核巨大而位中央,染色质呈粗颗粒状,常见多核癌巨细胞,有一上或多个突出而不规则的核仁。

5.2.3 三、肺部转移性恶性肿瘤的细胞学特点

人体大部分恶性肿瘤均可经血转移至肺。多数为晚期癌症,肺转移性癌需破坏肺支气管才会出现痰涂片阳性,故阳性率较低。转移癌为鳞癌、腺癌、未分化癌等。单纯根据肿瘤形态不能确定是原发性还是转达移性,必须结合临床方能确定。

5.2.4 四、痰液细胞学诊断肺癌应注意的问题

1.提高痰液检查的阳性率:

(1)对病人极端负责,切实注意每环节,从标本采集至阅片发报告,每一步都在严守操作规程。

(2)认真阅处片防止漏诊,阅处一漏诊是假阴性的重要原因之一。应做到:①观察涂片应按一定方向上下移动。②对有大量红细胞,中性粒细胞的坏死碎屑背景的少片应加倍注意,仔细观察,其中的散在癌细胞或小细胞性未分化癌细胞易被误诊为巨噬细胞或淋巴细胞。③凡镜下有排列紧密的细胞团,都要在高倍镜下仔细观察。

(3)对临床和X线高度可疑病例而涂片未找到癌细胞者,应重复痰检。

(4)在实践中不断总结,积累经验,认真分析已被切片证实了的涂睛的细胞形态,提高诊断水平。并要开展技术,提高鉴别诊断水平。

2.避免假阳性

(1)注意鳞状化生核异质细胞与鳞癌细胞的鉴别;植物与鳞癌细胞、腺癌细胞与巨噬细胞的鉴别;裸核纤毛柱状细胞、变性淋巴细胞与小细胞未分化癌的鉴别。关键是要熟练掌握各型癌细胞及良性增生细胞的形态学特点及鉴别要点。

(2)放疗或化疗后的肺癌患者或其它部位癌症经过疗后的患者,痰涂片中支气管上皮形态或出现改变,易误认为癌细胞。故应详细了解患者病史、治疗情部况。并熟练掌握主疗和化疗引起细胞变性的形态特征。

5.3 浆膜腔积液脱落细胞检查

浆膜腔(serous cavity)又称体腔。包括胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔,浆膜表面[被覆盖间皮细胞。脏层浆膜和壁层浆膜之间有狭窄的浆膜腔,内有少量稀薄液体,起润滑作用。在肿瘤转移,炎症刺激或循环障碍等病理情况下,可形成胸水。腹水和心包积液等并可穿刺抽取积液作细胞学检查。

间皮细胞(mesothelia)为单层扁平上皮,被覆于浆膜表面,正面观察细胞为多边形,互相紧密连接,胞核呈圆形或卵圆形,居中侧面观细胞呈扁平形。若固定好,其腔面可见刷状缘。当器官收缩时,则呈单层立方形或柱形。

浆膜腔积液细胞学诊断准确就绪与穿刺液是否新鲜有很大关系,为防止各种细胞成分自溶破坏,要求积液抽出后立即离心涂片,至多不超过0.5-1小时。穿刺液量以100-200毫升为宜。若穿刺液不能制片检查,可在标本内加入相当穿微波液总量的1/20-1/10的40%甲醛溶液;若路远不便,可先制成涂片,固定后送检。

肉眼观察送检积液的物理性状,可以提示某些有关疾病。故制作前应仔细观察,详细记录,供观察涂片时参考。

5.3.1 一、良性病变的脱落细胞检查

浆膜腔积液是一种良好的培养基、温度适宜,脱落的良性、恶性细胞均可在积液内继续生长繁殖,此外积液内自由漂浮的细胞与组织取出的同源细胞,在形态是有明显的差异;积液内细胞还可发生不同程度的退化变性。故掌握积液内良性病变间皮细胞形态特征,对非癌细胞和癌细胞的鉴别至关重要。

(一)积液内间皮细胞形态

1.漂浮于积液内的间皮细胞失去其多边形态,呈圆形或卵圆形,体积增大,直径约10-20μm。嗜碱性或弱嗜碱性,细胞边界清楚,在胞质周边部含PAS阳性颗粒,可能是中性粘多糖。细胞膜表面常见一圈狭窄淡染带,为间皮细胞刷状缘,电镜证实为微纤毛。间皮细胞核增大,为圆形或卵圆形,居中染色纤细,分布均匀,可见数胩清楚的染色质小结。女性患者间皮细胞偶1-2个核仁。间皮细胞常团脱落,呈单层扁平铺鹅卵石样疏松排列。细胞间可见空隙,可能与间皮细胞表面微绒毛小泡等超微结构有关。

2.退化变性间皮细胞的形态:间皮细胞脱落于积液中不久,即开始发生退化变性积应提抽出后如未及时固定制片,细胞也发生退变,最后整个细胞溶解消失。间皮细胞常发生肿胀退变,易与癌细胞混淆。

(1)轻度肿胀退变:胞浆内出现一个或多个大小不等液化空泡,使细胞体积增大。胞质核工业大小及形态仍正常。胞核受液化空泡挤压可略偏于一侧。

(2)中度肿胀退变:胞浆内液化空泡逐渐扩大,致细胞体积明显增大,可达到正常间皮细胞的一倍以上,有时巨大液化空泡将胞核挤压致细胞边缘而呈长卵圆形。胞核也相应肿胀,核内染色变淡或出现液化空涣,核边模糊不清,但核与胞质比例无异常。

(3)高度退化变性:胞质内液化空泡继续扩大,使整个细胞呈气球样,胞核肿大核边模糊不清,染色质颗粒状结构消失,呈淡蓝云雾状,最后胞质与胞核破裂,溶解消失。(图21-17)。

3.异形间皮细胞形态:异形间皮细胞(abnormal mesothelia)又称反应性不典型间皮细胞,浆膜表面间皮细胞在长期慢性炎症、放射线作用及肿瘤刺激下,其形态发生改变。涂片中呈单个或成群出现。细胞体积增大,直径达30-60μm,为圆形或卵圆形,胞质丰富而浓稠,分布均匀。胞质亦增大多数异形间皮细胞核增大时胞质数量亦相应增多,故两者比例仍属正常范围,。胞核染色质略增多,颗粒略变粗,但分布均匀。核圆形或卵圆形居中或偏位,核边规则而光整,部分表现轻度不规则而有切迹(图21-18)。可见双核或多核异形间皮细胞及核分裂像。

异形细胞与癌细胞的鉴别要点为异形间皮细胞胞质染色正常;胞核增大时胞质亦相应增多,两者比例无异常;核染色质增加,但分布均匀仍为细颗粒状,轻度核畸形。

图21-17 不同程度退变的间皮细胞

图21-18 各种异形间皮细胞

(二)非上皮细胞成分

1.淋巴细胞在积液中最为常见。以小淋巴细胞为主。因淋巴细胞大小较为一致,胞核染色清晰,故常作为同一涂片中测量其它细胞大小的“标尺”。

2.中性粒细胞和巨噬细胞是炎症和恶性肿瘤时常见的细胞成分。

3.嗜酸性粒细胞其出现与变态反应性疾病和寄生虫感染有关。

4.浆细胞:慢性炎症和肿瘤时涂片中可见浆细胞。

5.红细胞:涂片中出现红细胞,表示局部有渗透血或出血。见于恶性肿瘤、结核或穿刺抽液时损伤血管时。

(三)炎症和其它病征时脱落细胞检查

1.急性炎症

(1)急性化脓性炎症:涂片中见大量中性粒细胞,有高度退变及较多坏死碎屑。有少数退变间皮细胞,巨噬细胞淋巴细胞。

(2)急性非化脓性炎症:涂片中有较多中性粒细胞,淋巴细胞及巨噬细胞;间皮细胞增生活跃,有时可见有丝核分裂像和多核间皮细胞。此种积液量较少,见于肺炎。流感或肺梗死等疾病所致胸腔积液

2.慢性炎症

(1)结核性积液:为浆液性、血性或乳糜样。涂片中见大量淋巴细胞;间皮细胞增生,有轻度异型,成团脱落;有时可见成片干酪样坏死或朗汉斯巨细胞,但不易找到类上皮细胞。

(2)非特特异性慢性炎症:涂片中见大量淋巴细胞及成团脱落的增生活跃的间皮细胞,并伴有浆细胞、中性粒细胞及巨噬细胞,可峥轻度异形间皮细胞。

3.肝硬化:为漏出液,涂片中细胞成少,有少量散在间皮细胞、淋巴细胞和巨噬细胞,伴有肝细胞坏死和黄疸活动性肝硬化患者,涂片中出同异形间皮细胞和较多巨噬细胞。

4。尿毒症:引起浆膜纤维素性炎症。涂片中间皮细胞增生活跃,常成团,有单核或多核异形间皮细胞。患者有明显的尿毒症临床表现。

5.3.2 二、积液中恶性肿瘤的脱落细胞检查

(一)浆膜腔积液中肿瘤细胞的来源

积液中98%以上癌细胞是转移性的,原发性恶性间皮瘤较少见。当内脏恶性肿瘤侵及浆膜淋巴管毛细血管中引起的循环障碍,或直接胺润浆膜,或合并感染而引起的浆膜炎症时,积液中脱落的癌细胞较少或无癌细胞;当肿瘤穿破器官浆膜表面,直接暴露于浆膜腔并广泛种植时,积液内会出现大量癌细胞。

肿瘤性胸腔积液最常见于原发性周围型肺癌,其次是乳腺癌,原发性恶性间皮瘤等。肿瘤性腹腔积液以胃癌,大肠癌及卵巢多见;其次为肝癌胆囊癌和胆和癌;原发性恶性间皮瘤、腹腔淋巴结恶性淋巴瘤及肝转移癌等较少见。肿瘤性心包积液主在由原发性中央型肺癌累及心包膜所致;原发于心包的恶性间皮瘤极罕见。

(二)浆膜腔积洗衣机中转移肿瘤细胞形态

1.浆膜腔积液内肿瘤细胞的一般特征在积液中增生和自由漂浮的肿瘤细胞失去了原组织和器官构架的束缚,有的肿瘤细胞在积液中经过几代繁殖也失去了原不肿瘤细胞的形态特征,呈无限制的自主性生长,可表现多种形态,故积液中肿瘤细胞的诊断常常较组织学诊断困难。首先认识胆瘤细胞的基本形态十分重要。

(1)细胞的大小和形态:积液内肿瘤细胞多散于在分布呈圆形或卵圆形,有规则形或奇形怪状;大小差剧很大,以间皮细胞大小为标准,可分为①大型癌细胞,明显大于间皮细胞,见于大多数的鳞状细胞癌、腺癌、恶性黑色素瘤和肉瘤等。②中等型癌细胞,见于各类型乳腺癌、胃癌、胰腺癌和肺癌等。③小型癌细胞,见于恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、肺燕麦细胞癌、乳腺小细胞癌及肾母细胞瘤等。

(2)细胞核异常:核多呈圆形或卵圆形,体积明显增大。核与胞质比例增大。染色质明显增多,呈粗网状或粗颗粒状,分布不均。常出现病理性核分裂。有的恶性肿瘤细胞质向胞核方向内陷,胞质相应部位亦内陷,形成核内透明带,又称核洞。女性患者积注肿瘤细胞有时可见多个性染色质。特别是乳腺癌和卵巢癌,当胆瘤细胞异型性不明显时应仔细观察,若发现多个性染色质,对确认性肿瘤很有价值。除鳞状细胞核仁不蝗显外,大多数恶性肿瘤细胞有大而不规则,畸形核仁,有的有多核等。

(3)癌细胞团和细胞产物:癌细胞可成团脱落,细胞排列紧密,可成单排、同心圆状、桑椹状、乳头或腺体样结构。细胞团内癌细胞异型性明显。在肿瘤细胞质内可见淡蓝染粘液、棕色黑色颗粒、胞质横纹、深红染角质蛋白等非活动性代谢产物或结构蛋白。原巢源性肿瘤、甲状腺癌、胰腺癌和恶性间皮瘤等涂片中可见钙化同心圆排列的圆形砂粒体,直径为20-50μm,呈深蓝染色。

2.积液内各类型癌细胞形态特征:由于累及胸、腹膜的癌肿多是周围型肺癌、胃肠癌、肝细胞癌及卵巢癌等,故积液中癌细胞80%以上来自腺癌;少数为鳞状细胞癌、未分化癌及恶性淋巴瘤。

(1)腺癌细胞:①大细胞型腺癌:是最为常见的形态,细胞体积大,呈圆形或卵圆形。胞质嗜碱性,常散在或聚集成团。胞质内出现粘液空泡。胞质呈圆形或卵圆形,体积大,染色质呈粗网状或粗颗粒状,染色深。可见一个或多个畸形核仁,直径可达4-5μm .。可出现印戒细胞、癌巨细胞或多核癌巨细胞,常见病理性核分裂像,这种癌巨细胞常混杂于成团脱落癌细胞中。癌细胞团中央可出现空隙腔样结构;或癌细胞团中央部细胞染色较淡。边缘癌细胞及胞核呈不规则扁平状,染色深而胞质少,呈镶边样结构(图21-19)。②小细胞型腺癌:癌细胞体积较小,直径约12-20μm。胞质较少,嗜碱性淡紫红染色,有的胞质内见粘液空泡,胞核为不规则圆形或卵圆形,有明显畸形,染色深有的呈墨水滴样。癌细胞常成团排列紧密中央部癌细胞核常堆叠挤压,边级部癌细胞随胞核而向表面隆起,呈桑椹样结构;有的癌细胞团周围包绕一圈少量胞质,核深染,呈镶边样结构(图21-20)。

大、小细胞型癌细胞与间皮细胞区别见表21-2。

图21-19 浆膜腔积液内大细胞型腺癌癌细胞示意图

图21-20 腹膜腔积液内小细胞型腺癌细胞示意图

表21-2 腺癌细胞与间皮细胞鉴别

大细胞型腺癌细胞 小细胞型腺癌细胞 间皮细胞
细胞形态    
1.圆形卵圆形 1.同左 1.同左
2.细胞体积大 2.中等大小 2.同左
3.胞质丰富,嗜碱性 3.胞质和,嗜碱性 3.胞质中等量,嗜碱或嗜酸性
4.可有大的粘液空泡 4.可有小的粘液空泡 4.可有液化空泡,无粘液空泡
细胞核    
1.核大直径12μm以上 1.中等大小直径为8-12μm 1.直径为6-10μm
2.核与胞质比例轻度增大或正常 2.核质比例明显增大 2.正常或轻度增大
3.核染色质增多,粗网状分布尚均匀 3.核染色质增多,颗粒粗而不规则分布不均 3.正常或轻度增多分布增均匀
4.核仁明显可见巨大核仁 4.核仁较常见 4.核仁少见,且较小
5.核仁核比值可>0.25 5.同左 5.<0.2
6.有丝分裂多见病理性核分裂 6.同左 6.少见无病理性核分裂
7.核边厚核有轻至中度畸形 7.核边厚核明显畸形 7.核边薄核有轻度畸形
8.女性可见多个性染色质 8.同左 8.女性有时可见一个性染色质
细胞排列    
1.细胞排列紧密 1.同左 1.排列疏松
2.常见腺腔样排列 2.可见腺样结构 2.少见
3.有细胞核堆叠 3.常呈桑椹状或镶边样排列 3.少见
4.胞核大小形态不一致 4.同左 4.较一致
特殊染色    
1.PAS反应呈粗颗粒状,弥漫阳性 1.同左 1.细颗粒阳性分布于细胞周边部
2.粘液卡红染色偶尔阳性 2.同左 2.阴性

(2)钱状细胞癌细胞 :胸、腹水中鳞状细胞癌较少见。癌细胞形态与其它部位所见相同。

(3)未分化癌细胞:其特点是胞质极少,在癌细胞核边缘有少量胞质或呈裸核样。成团脱落的癌细胞可排列成链状,或堆叠挤压呈镶嵌结构。胞核畸形明显呈多角形、石榴籽样棱角分明或呈不规则圆形和卵圆形。染色质粗大分布不匀,有时深染呈墨水滴状(图21-21)。

图21-21 浆膜腔积液内未分化癌细胞示意图

3.常见的浆膜腔积液中的转移癌

(1)肺癌:是引起胸水的最常见恶性肿瘤,其中绝大多数为周围型腺部,鳞癌和未分化癌则非常少见。偶有中央型肺癌侵犯心包膜而引起心包积液者。

(2)乳腺癌:是引起女性胸水的恶性肿瘤之一。癌细胞的大小及形态变化较大。乳腺导管浸润癌、髓样癌、乳砂状癌和胶样癌在胸水内为大细胞型腺癌,以癌细胞呈长链状排列,有的胞质中文武有或长方形,深染为特征。

(3)胃肠癌:腹水中癌细胞主要来源于胃肠癌。多娄秋分泌粘液的腺癌,可见较多印戒癌细胞。大肠癌癌细胞可呈柱状或出现腺样结构的癌细胞团。

(4)卵巢癌:是引起女性腹水的常见的肿瘤,其中以浆液性乳头状囊腺癌和粘液性囊腺癌多见。第一浆液性乳头状囊腺癌癌细胞呈乳头状,分支状或成团脱落,癌细胞排列紧密,胞质嗜碱性,有的癌细胞团内可见深蓝染色砂粒体。二是粘液性囊腺癌,穿刺物为黄白色粘稠液体,涂片中见大量淡蓝染色粘液,其中有散在或小团分布的柱状癌细胞,癌细胞质内富含淡染色粘液有的呈行排列。核染色深,体积较小而偏位。巨噬细胞、白细胞和间皮细胞等其它背景成分少。

(5)肝细胞癌:涂片中癌细胞体积大,呈多边形。胞质丰富呈紫红或淡红染色,常见空泡或颗粒。核呈不规则形染色质呈粗颗粒状,核与胞质比例增大,核仁明显。电镜下癌细胞内可见胆汁样物和微胆管结构,应用抗甲胎蛋白免疫组化染色或免疫荧光技术可显示癌细胞甲胎蛋白阳性。

(三)恶生间皮瘤的脱落细胞形态

间皮瘤(mesothelioma)是由被覆于浆膜表面的间皮细胞发生的原发性肿瘤,常见部位为胸、腹膜。发生于心包膜者极罕见。间皮瘤分为良性与恶性两类。良性间皮瘤(benignmesothelioma)呈限局性生长,胞膜完整,很少引起积液。恶性间皮瘤(malignentmesothlioma)主要呈弥漫性生长,可广泛侵犯胸、腹腔而引起积液。恶性间皮瘤的脱落细胞形态可分为上皮型、纤维型和混合型三种类型。

1.上皮型恶性间皮瘤:又称癌性间皮瘤。涂片中瘤细胞形态似间皮细胞,有的见液化空泡,若液化空泡很大,则将胞核挤向一侧呈印戒状,瘤细胞核畸形不明显,有的可见核仁有的瘤细胞团可形成腺样结构,乳状或又椹样细胞簇。瘤细胞团内细胞核形态和大小差异不蝗是,偶见砂粒体。

积液内上皮型恶性间皮瘤脱落细胞与腺癌细胞有时很难区别。下述几点借助鉴别诊断参考:①瘤细胞胞质内为液经空泡机时非粘液空泡,粘液卡红染色阴性;②部分上皮型恶性间皮瘤瘤细胞形态与间皮细胞相似,核大小及形态较为一致,畸形不明显;③患者无内脏实质器官原发性恶性肿瘤;④电镜检查肿瘤细胞有大量微绒毛,较腺癌细胞的微绒毛细而长。

2.纤维型恶性间皮瘤:又称纤维肉瘤型间皮瘤或间皮肉瘤。瘤细胞为梭形,胞质淡染色呈交错或旋涡状排列,细胞边界不清。胞质为梭珙,畸形明显。

3.混合型恶性间皮瘤:此种肿瘤细胞呈双向分化,涂片中有成团脱落的似间皮细胞样肿瘤细胞,同时可见成片的脱落梭形瘤细胞,有的梭形细胞团中有衬经立方形肿瘤细胞裂隙样结构,梭形细胞异型性较蝗显两种细胞间有移行。

(四)恶性淋巴瘤的脱落细胞形态

胸腹水中恶性淋巴瘤(malignent lymphoma)瘤细胞多由纵隔和腹腔恶性淋巴瘤蔓延、扩散所致。临床上,患者常伴有纵隔、颈部、腋窝或者腹腔淋巴肿大;或胃肠道恶性淋巴瘤。组织学上恶性淋巴瘤分为非霍奇金和霍奇金淋巴瘤两类,其中前者分类较为复杂。近年来应用免疫学、免疫组化及电镜等技术,将淋巴细胞及其发生的恶性淋巴瘤分为若干类型和亚型。但涂片中观察恶性淋巴瘤细胞仍采用旧的分类法描述。

1.非霍奇金淋巴瘤(nonhodgkin lymphoma)虽然此型淋巴瘤组织学上有若干类型和亚型但每一型都是以某一种细胞为主。涂片中显示肿瘤细胞形态单一。呈散在弥漫分布,不形成紧密细胞团,这是与积液内转移性癌细胞的鉴别要点。仔细观察可见“单一性”的肿瘤细胞形态有明显异型性。背景常见凝固性坏死及坏死肿瘤细胞的核碎片。

2.霍奇金淋巴瘤(hodgkinlymphoma)涂片中特征性瘤细胞为霍奇金细胞,即R-S细胞(sternberg-reed细胞),细胞体积大,胞质丰富略嗜酸性,呈紫红染色。有双核,多核或分叶核,每一个胞核或核分叶内见一个大而嗜酸性核仁。有的核仁周围有空晕,空晕外染色质疏松,沿核边聚集,核边不规则增厚,有时在核仁与核边之间可见染色质细胞丝相连。双核RS细胞两核并列,形如镜中之影,故称镜影细胞(图21-22)。此外尚见胞质丰富,嗜碱性染色的异型组织细胞,胞体大,含有一个大而不规则,扭曲的胞核,核染色质为粗块状,核边较薄,核仁较小,常嗜碱性。肿瘤细胞间散在浆细胞、淋巴细胞及嗜酯性粒细胞等成分。

图21-22 霍奇金病R-S细胞组织学图像

(五)儿童期引起的积液的恶性肿瘤

10岁以前的儿童发生能够引起浆膜腔积液的恶性肿瘤非常少见。儿童期恶性肿瘤的组织学特点是肿瘤细胞体积小,易与恶性淋巴瘤瘤细胞混淆。

1.神经母细胞瘤(neuroblastoma)起源于神经嵴的恶性肿瘤,多见于婴儿,绝大多数为5岁以下儿童。好发于腹膜后肾上腺髓质。涂片中见瘤细胞体积小,呈圆形、卵圆形或芝麻形。胞质稀少,红染,有的一端可见胞质丝。胞核小,染色质致密,胞核异型性不明显,成团脱落的肿瘤细胞可聚集成丛状或形成菊形团样结构。电镜下瘤细胞胞质内有神经内分泌颗粒。

2.肾母细胞瘤(nephroblastoma)是10岁以下儿童腹腔内最常见恶性肿瘤、涂片内有两面三刀种类型肿瘤细胞:一种为小而圆形,呈小团或簇状分布瘤细胞;另一种为梭形瘤细胞,核呈梭形或卵圆形,染色深。瘤细胞散在或束状。

5.4 消化系统脱落细胞检查

胃肠道脱落细胞检查(gastrointestinal cytology)的范围包括食管、胃与大肠(肠和直肠)。因小肠位居消化道中段,其脱落细胞检查至今仍无好的方法。

食管癌(esophagus carcinoma)是我国常见的恶性肿瘤之一,尤其以华北地区发病率高。近年来由于食管拉网技术的改进,特别是纤维内镜的广泛应用,发现早期食管癌、贲门癌的准确率95%。方法简便,费用低,安全并发症少,可用于大面积普查,为食管癌和贲门癌的早期发现、早期治疗奠定了基础。

胃肠癌亦是我国最常见的恶性肿瘤之一。不少地区的恶性肿瘤死亡统计中,胃肠癌居第一或第二位。好发年龄为40岁以上。由于纤维胃镜、纤维乙状结肠镜、直肠镜的广泛应用,大大提高了胃肠癌的早期诊断率。现重点简介食管癌脱落的细胞检查。

一、食管正常脱落细胞形态

1.鳞状上皮细胞:来自食管、口腔、咽喉等外。涂片中表层细胞为主,中层细胞少见,无底层细胞。其形态与其它部位所见鳞状细胞相似,但表层细胞略小,核与胞质比例翻腾大。

2.柱状上皮细胞:主一来自贲门。混有痰液时,可见到纤毛柱状细胞。

3.其它非上皮成分μ:有时可痰液中吞噬细胞,各种动、植物细胞,真菌和细菌等。

二、食管良性病变脱落的细胞形态

1.食管炎症:食管炎症时,涂片内除见表层与中层鳞状细胞外,可出现基底层细胞。细胞体积较小,核相对较大,呈圆形或卵圆形。成团脱落的底层细胞形态,大小较为一致。涂片背景可见多量中性粒细胞、浆细胞、及组织细胞等炎症细胞。

2.食管鳞状上皮核异质:食管单纯鳞状上皮细胞增生,在涂片中其形态无异常。在某些因素的长期刺激和作用下,食管鳞状上皮细胞出现增生及核异质改变。此时在涂片中人仅有单纯增生上皮细胞,而且同时出现核异质细胞。

(1)轻度核异质细胞:涂片中中层和表层鳞状细胞数目增多,细胞核比正常同层细胞核大半倍致一脱,核形轻度不规则和染色质略增多,但分布均匀,核膜薄,核与胞质比例仍正常。核异质细胞可成群或散在分布。在全片中有15-20%的核异质细胞时才能诊断为轻度核异质。主见于炎症性增生。

(2)重度核异质细胞:涂片内中层和表层细胞核增大,比正常同层细胞胞核大1倍以上,基底层细胞增多。胞核染色增多,深染,核边略增厚,但核与胞质比例仍在正常范围。涂片中发现重度核异质细胞时,应仔细查找癌细胞,以排除早期癌的可能。(表21-3),或者重复食管检查并随访。

表21-3 食管鳞状细胞变化的鉴别

细胞变化 核大小不等 核增大 染色质增多细颗粒状 染色质增多粗颗粒状 核与胞质比例明显增大
正常 - - - - -
轻度核异质 + + + - -
重度核异质 + + + + -
癌细胞 + + + + +

贲门粘膜腺上皮细胞核异质:涂片中偶见腺上皮细胞,有时可见细胞核略大,染色质增多,染色加深,核仁略大,但核与胞质比例正常。呈轻度核异质表现。

三、食管癌的脱落细胞形态

约半数以上食管癌发生于食管中1/3段;其次为下1/3段;上1/3段少见。组织学上,95%以上是鳞状细胞癌;腺癌占2-3%;未分化癌罕见。而位于胃贲门部的癌则以腺癌居多数,其次为未分化癌,鳞状细胞癌罕见。

1.鳞状细胞癌:食管鳞状主要组织直源食管粘膜鳞状细胞。分为高分化和低分化两种类型,细胞形态与其它部位相同。

2.腺癌:主要发生在胃贲门部,分为高分化与低分化两类型,与其它部位所见类型相同。

3.未分化癌:在食管和贲门部均属罕见。

4.类型不明:涂片内所见癌细胞无典型鳞癌、腺癌或未分化癌特征时,均列入此类。这尖癌细胞实际上是上述各型癌细胞的极不典型形态。

5.早期食管癌的脱落细胞特点

(1)癌细胞数量少,多为单个散在。

(2)涂片中可见重度核异质细胞,背景的炎症细胞少,红细胞罕见。

(3)癌细胞形态根据其分化程度,可为高分化型、低分化型或未分化型。

5.5 泌尿道脱落细胞检查

尿液的质量对细胞学检查十分重要,因此搜集尿液标本时,应做到如下几点:

(1)尿液新鲜:尿液内脱落的上皮细胞易发生退化变性或自溶。氢最好搜集清晨第一次尿,尿液排出后1-2小时内制面涂片并立即固定。

(2)防止污染:盛尿液的容器中清洁,排尿时防止其它细胞污染,为防止阴道上皮污染,女性可采取导尿,或消毒外阴部后搜集中段尿;男性可用自然排出的尿液,如果怀疑肾肿瘤输尿管肿瘤可行输尿管导尿以采集更多细胞成分。

(3)收集充足的尿液:尿液内细胞数量较少,所以尿量不应少于50毫升,为保证收集较多细胞,可收集全程尿,离心沉淀做细胞检查。

5.5.1 一、尿液中正常脱落细胞形态

1.移行上皮细胞:涂片中表层细胞体积大,呈扁圆形或多边形,胞膜光滑,可见双核或多核,大小相当于鳞状上皮表层细胞,又称伞细胞或盖细胞。胞核圆形或卵圆形,染色质呈细颗粒状,分布均匀,核仁不明显,底层细胞为圆形或多边形,核居中位,染色质较致密,中层细胞介于前者之间,铲圆形或倒梨形,也可呈多边形,梭梭形。由于尿液渗透压的变化,尿液中脱落的移行上皮细胞常有不同程度的变性(图21-23)。

图21-23 正常人尿液内的各种移行细胞示意图

2.鳞状上皮细胞:正常尿液中少见。妇女尿液涂片中有时较多见,是阴道脱落细胞污染所致;或者受激素影响,膀胱三角区上皮鳞状化生脱落所致,若新生儿尿液涂片内有较多成熟鳞状细胞,应考虑是新生儿膀胱粘膜上受母体激素影响,发生鳞状化生引起的。其形态与阴道涂片中的鳞状细胞相同。

3.柱状上皮细胞:正常尿液中极少见。其形态亦与阴道涂片所见相同。

4.非上皮细胞成分:可见少许中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞和红细胞等。

5.5.2 二、泌尿道良性病变脱落细胞形态

(一)炎症性疾病

炎症时,涂片中细胞数目明显增多,包括上皮细胞胶炎症细胞,而且细胞常常变性,体积增大,胞质内出现液化空泡或核固缩细胞。

涂片中可见多量鳞状上皮细胞,多为不全角化和角化前细胞,体积大,呈多边形。有少量中层和底层细胞。在慢性腺膀胱炎时,尚可见较多柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片内有轻度核异质细胞。

此外在尿液涂片中有时严寒可见到某种病原体引起的特殊病变。

1.真菌感染:最常见的为白色念珠菌。涂片内见孢子,偶见假菌丝。多发生于肾移植患者和其它免疫抑制治疗的患者。

2.病毒感染:①巨细胞包涵体病(cytomegalic inclusion disease):婴幼儿的致命性疾病。尿液涂片中可见脱落的肿大的肾小管上皮细胞,胞核内见一个大的台嗜碱性包涵体,人的胞质内有的多个小的嗜碱性包涵体。②人多瘤病毒:主要见于肾移植和某些免疫抑制的患者的。涂片中上皮细胞体积明显增大,胞核内为台嗜酸性包涵体,充满整个胞核,个别包涵体与核边之间见有狭窄空晕。电镜下,病毒颗粒无膜,呈结晶状排列。③尖锐湿疣:由乳头状瘤病毒感染所致。可为生殖道感染细胞污染或泌尿道自身的感染。涂片中鳞状细胞体积增大,胞核周围出现空穴,核增大深染有一定程度畸形,有时见双核细胞。

(二)尿结石症

尿结石症涂片中见上皮细胞呈轻度核异质改变,核染色质增多,深染,核形不规则,胞质内见尿酸盐结晶。在肾盂和输尿管结石的涂片中还可见多量体积大,含多个核的表层细胞。

(三)膀胱粘膜白斑

在慢性炎症,结石或埃及血吸虫病等刺激下,膀胱中肾盂粘膜发生鳞状化生,出现完全角化的鳞状上皮,使其粘膜呈白色,故称膀胱粘膜白斑。涂片中见多量成熟鳞状细胞,胞质丰富,红染或橘黄色。无细胞核,为完全角化的鳞状上皮细胞。

只有通过导尿采集的标本发现完全角化细胞时,才能确诊为粘膜白斑,女性自行排尿涂片中出现鳞状细胞时,无诊断意义;男性患者则可能是鳞状化生。

膀胱高分化鳞癌的脱落细胞也可出现完会角化细胞,但仔细全面观察涂片,会发现具异型性的癌细胞。

(四)放疗和化疗后膀胱脱落细胞改变

盆腔器官肿瘤作放射治疗时,影响膀胱粘膜上皮细胞,使之发生明显变化。尿液中上皮细胞体积增大,胞质嗜酸变性,呈浓红染色。胞质内有时见中性粒细胞。细胞核肿胀,也出现空泡。(图21-24)

图21-24 放射治疗引起的膀胱上皮细胞良性病变

细胞核肿胀,出现空泡,胞质内出现中性粒细胞

(五)同种肾移植术后急性排异后应的尿液细胞学改变

急、慢性排异反应的细胞学变化可从尿液涂片中反映出来。所以对肾移植患者在连续定期检查尿液。涂片中可出现多量淋巴细胞、肾小管上皮细胞和移行上皮细胞。

1.淋巴细胞:涂片内见两种淋巴细胞,一种为小淋巴细胞;另一种体积较大,约为小淋巴细胞的2-3倍。核呈圆形或不规则形,核缘不整齐呈脑回状;有的核边清楚,染色质疏松,见1-2个核仁有的淋巴细胞核周有亮晕。此类细胞用甲基绿派洛宁染色时,胞质呈红色,含红色颗粒,核染成绿色或紫蓝色,称嗜派洛宁淋巴细胞。若嗜派洛宁细胞数量急剧时,预示急性排异反应即将来临。

2.肾小管上皮细胞:肾移植术后3-5天时,尿涂片中可有少量的上皮细胞,随时间延长,应逐渐减少,若肾小管上皮细胞数时突然增加,有的细胞发生变性坏死,则证明发生急性排异反应。

3.移行上皮细胞:肾移植后的初期,尿涂片中可出现移行上皮细胞。若发生明显变性坏死,且百分比值较高,则对确定排异反应有参考价值。

4.红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞若上述细胞数目突然急剧增加,出应参考急性排异反应的可能。

5.5.3 三、泌尿道恶性肿瘤脱落细胞形态

泌尿道恶性肿瘤约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以肾盂肾盏、输尿管、膀胱发生的移行细胞癌(transitional cell carcinoma)最常见鳞状细胞癌与腺癌少见。非上皮性肿瘤如平滑肌肉瘤脂肪崩瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则极为罕见。尿液中不易发现肾细胞癌癌细胞,除非肿瘤组织侵犯肾盂和血管,引起患者无痛性血尿时,方可发现肿瘤细胞,但肿瘤细胞易退化变性,给细胞学诊断造成一定困难。

1.乳头状瘤(papilloma)及乳头状移行细胞癌Ⅰ级:涂片中两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似,或有轻度异型性,若出现长形细胞团,细胞大小,形态一致,排列紧密,胞核染色略深,细胞团围绕一细长结缔组织轴心,或轴心周围见多层细胞紧密排列呈乳头状,对诊断有一定价值(图21-25)。移行细胞癌Ⅰ级涂片中有时可见上皮细胞显轻度或中度异型性,有轻度核与胞质比例失常。可见坏死灶。

图21-25 膀胱乳头瘤和脱落的瘤细胞示意图

2.移行细胞癌Ⅱ级和Ⅲ级:涂片中异型细胞数目明显增多,胞核明显增大,核边不规则,呈锯齿状,核与胞质比例明显失常。并出现癌巨细胞,胞核高度畸形。涂片背景污秽,有较多坏死癌细胞碎屑和炎症细胞(彩图14)。

3.鳞状细胞癌:涂片内见较典型鳞状细胞癌细胞,其形态与宫颈和支气管鳞癌相似。

4.腺癌:癌细胞形态与其它部位所见者相同。

5.6 乳头溢液的脱落细胞检查

乳腺疾病患者中约30%发生乳头溢液,可为血性或浆液性。产生乳头溢液最常见的疾病是乳腺的导管内乳头状瘤,约占乳头溢液的70%。

5.6.1 一、良性病变乳头溢液的脱落细胞形态

引起乳头溢液的良性病变很少见,主要见于导管扩张症、慢性炎症、妊娠后期或产后。

1.导管上皮细胞:呈立方形,多成团片状,有的呈蜂窝状或栅栏状排列。异型性不明显,细胞大小一致,胞质适中,可有小空泡。胞核圆形或卵圆形,形态规则染色质颗粒细,核居中或偏位,核仁不易见到(图21-26)。

图21-26 乳腺溢液涂片常见的细胞

妊娠后期和产后2个月内,涂片内见上皮细胞及胞核明显增大,胞质丰富出现空涣,核偏位,有双核或多核,核仁明显。

2.泡沫细胞:细胞体积大小不一,成团或散在,15-100μm 。胞质丰富有多量类脂细小空泡,使胞质呈泡沫状,PAS染色呈阳性反应。核形状不固定,较小,偏位有的胞质内含吞噬的红细胞或细胞碎屑。泡沫细胞的来源尚有争论,可能来自导管上皮细胞可巨噬细胞。

3.大汁腺样细胞:细胞体积大,胞质丰富,其内可见嗜酸性颗粒,细胞边界清楚。核大而规则,核仁明显。

4.鳞状上皮细胞:涂片中可见多少不等无核角化细胞或鳞状细胞,主要来源于乳头或大的输乳管口上皮。

5.炎症细胞:炎症时可见多量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等。

5.6.2 二、乳腺良、恶性肿瘤脱落细胞形态

1.乳腺民老家内乳头状瘤:是引起乳头溢液的主要原因血性占67. 5%浆液性占29。5%。涂片中见大量上皮细胞呈大片分布,细胞体积较正常大,胞质丰富,可见空泡。细胞排列成乳头或有分支,细胞团周边细胞核常被挤压变扁,有轻度畸形,出现半月形细胞包围另一细胞呈呈镶嵌状(彩图15),呈松果样细胞团,尚可见不等量中性粒细胞、泡沫细胞及吞噬细胞等。

2.乳腺导管内癌:癌细胞呈散在或松散细胞团,显示癌细胞核重叠、镶嵌、推挤。核明显异型性深染,核边不规则增厚。癌细胞胞质较少,嗜碱性染色,有的胞质内有分泌空泡。癌细胞常发生变性,胞质破坏、胞核肿胀、或核固缩,结构均质化。并见肿瘤性坏死碎屑。

3.乳头湿疹样癌:又称佩吉特病。初发症状为乳头瘙痒,以后乳头表面发红、粗糙、进而糜烂,有浆液性渗出物,干燥后凝结为灰黄色痂皮,覆盖表面。揭开痂皮为颗粒状肉芽组织,并有少量血水渗出,可利用乔板在渗透出区或糜烂面刮取涂片。涂片背景有多量炎性渗出物,有浆液、纤维素、中性粒细胞和组织细胞等。另有较多量正常鳞状上皮细胞,其中可见一种特殊形态肿瘤细胞。胞体大,近圆形,胞质丰富、淡染,胞核大而深染,染色质呈块状集结,明显畸形,此细胞称为佩吉特细胞,此外尚见分散的腺癌细胞。

6 细针吸取细胞学

6.1 概述

细针吸取细胞学(fineneedle aspiration cytology)又称细针吸取活检,细针吸取或针吸细胞病理学。是利用细针穿刺病灶,吸取少许细胞成分作涂片,观察病灶部位肿瘤或非肿瘤性组织细胞形态改变的一种诊断细胞学。目前已成为医学一个重要的诊断手段。近年来,在超声、X线电视及CT等医学影像诊断仪导向下进行穿刺吸取,可以准确地获得局部病普器官的标本,但与一般自然脱落细胞学不同,细针吸取只能作为一艉诊断诊断手段,不能作癌症的普查或早期癌症的侦察监测,对本方法的评价,过去为有一些分歧,现在认为本法应该被肯定并值得推广,但也要看到其中存在的问题,应该积极而慎重地、有区别地开展,在工作吵断总结提高。

从事针吸取细胞学诊断医师,不但要掌握人体各解剖部位正常和病理情况下的细胞形态特征,而且要掌握穿刺、取材、制片、染色和观察等各项技术,若取材不当,会细胞诊断造成困难,甚至出现误诊或漏诊因此病理医师要亲自操作全过程。

6.1.1 (一)细针吸取细胞学的优缺点

1.优点:①除深部脏器需B超导向穿刺外,一般穿刺抽吸简单易行,无需特殊设备;病人痛苦少;无需切开,无瘢痕形成。②操作安全副作用少,不易发生意外,唯一的禁忌证是出血性素质患者,过去曾有人怀疑本法会促使癌细胞转移或针道扩散,但实践症明因穿刺检查而导致肿瘤扩散的机会极少。③取样迅速制片诊断较快,一般只需一小时左右,故可用于术中病理诊断。④应用范围广,几乎适用于任何部位,其它方法难以取得标本的部位,村法亦能取到,机体浅表部位组织或胆块可直接穿刺深部器官可在B超导向下穿刺,同一肿物亦可作多个点穿刺,可重复检查,便于动态观察或疗效观察。⑤甩采集的细胞新鲜无自溶变性,不易发生人为挤压,无组织切片的人为收缩,便于镜下观察。且有利于电镜、细胞培养免疫细胞化学等其它实验室检查。

2.缺点:①由于吸取物小,仍有一定的假阴性;甚至还有假阳性。有些病变主要表现为组织结构异常而非细胞形态异常,此时用本法诊断准确率不够高。②虽然可鉴别肿瘤的妆、恶性、但对肿瘤的分型有困难,分型准确率不够高。

6.1.2 (二)注意事项

注意事项有:①被检者血小板数、出凝血时间应正常;②穿刺前给患者解释术中情况,以消除其恐惧心理;③被查者在拔针后需平躺半小时以上,无不适再离开;④操作方法和制片技术要做到标准化;⑤细胞病理诊断要以涂片中细胞成分为及形态改变为依据,必须密切结合临床,以免造成错误诊断;⑥一般阳性结果能肯定诊断但阴性结果不宜完全否定,要与病理切片诊断结合使用。

6.1.3 (三)穿刺部位的选择

正确选择穿刺部位是穿刺成工的关键。以下几点原则可用参考:①肿块暴露较好,操作较方便者;②邻近无神经、血管及重要脏器官者;③肿块或淋巴结样大、较硬、无液化、坏死或继发感染者;④疑为原发病灶者。

6.2 淋巴结针吸细胞检查

6.2.1 (一)正常淋巴结的细胞学

正常淋巴结穿刺涂片中绝大数为淋巴细胞,约占95%以上,其中以成熟的小淋巴细胞为产。其余5%为幼淋巴细胞、原淋巴细胞、树突状细胞和浆细胞等;核分裂象不常见。一般说来淋巴穿刺涂中细胞分类百分比的意义不大,诊断主要是靠寻找有无异常细胞。正常淋巴结涂片细胞形态见图22-1。

图22-1 正常淋巴结穿刺涂片常见手细胞

6.2.2 (二)淋巴结炎症针吸涂片检查

1.急性淋巴结炎:病变早期涂片中有比较多的小淋巴细胞及少量的转化的淋巴细胞和散在的组织细胞;中性粒细胞少见。当病程发展到急性化脓性炎症时,可见脓性坏死的背景,其中有大量的中性粒细胞及退变、坏死的细胞。有时组织细胞增多,且发生肿胀性退变而使核偏位,似印戒细胞,易误为转移性腺癌细胞。

2.淋巴结结核:具有结核闰变形态诊断意义的是:①类上皮细胞:多呈数量不一的聚集,单个游离者少见;②朗汉斯巨细胞:此细胞肯有一定诊断意义,但应与异物巨细胞区别(彩图4);③干酪样坏死:涂片见大片灰蓝或紫蓝煞费苦心粉末状无结构的物质夹有紫红色的碎片状物,其中可见淋巴细胞的碎裂核。干酪样坏死可伴有淋巴细胞、尖上皮细胞或朗罕巨细胞。抗酸染色可找到结核杆菌。干酪样坏死应与急性炎症坏死或肿瘤性坏死等鉴别(见表22-1)。

表22-1 各种坏死的鉴别

  干酪样坏死 化脓性坏死 淋巴瘤性坏死 癌性坏死
穿刺液外观细胞学特点 灰污黄色粘稠液可能见到散在或成簇的类上皮细胞及郎罕巨细胞 绿色脓液有恶臭可见大量脓细胞 灰黄或灰绿色稠液,可见散在分布的影细胞伴淋巴瘤恶性细胞 灰黄色豆腐渣样或见民堆的已退变的癌细胞及少数完整的癌细胞

3.慢性淋巴结炎:本病常见,多由局部慢性感染引起的好发于颈部、颌下和腹股沟处。涂片内有大量淋巴细胞,夹有少量转化的淋巴细胞及组织细胞,后者可有吞噬现象。若淋巴滤泡增生较活跃,则易见到小堆生发中心细胞,且有核分裂像;若淋巴有窦细胞增生较活跃,则可见较多的窦细胞,呈散在或成堆分布,细胞大小可一致,核可有轻度异形,有小核仁,注意与转移性癌细胞鉴别。

6.2.3 (三)淋巴瘤针吸细胞检查

恶性淋巴瘤(malignent lymphoma)是淋巴结可淋巴组织的恶性肿瘤,来自各种淋巴细胞或组织细胞。淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤两大类。

1.霍奇金淋巴瘤:又称霍奇金病根据组织学变化,Jackson和Parker将其分为3型,即副肉芽肿型、肉芽肿型和肉瘤型。此三型中副肉芽肿型和肉瘤型共占20%以下,80%以上属于肉芽肿型。本分类法有利于对预后观察分析,看近年来由于对该病的组织学类型、临床分期、存活率、免疫状态等进行了细致的研究,特别重视淋巴细胞增生与各种亚型和患者预后的关Lukes提出六种分类法,此种分类法既能反映病变的本质又能估计预后,但比较繁锁。故在Rye会议上把六型归为四型,已被国内外广泛采用,但亦存在某些缺点,现将上述三种病理分型之间的相互关系列表如下(表22-2)。

表22-2 霍奇金病的组织学分类

Jackson和Parker(1944年) Lukes和Butler(1963年) Rye讨论会(1966年)
副肉芽肿型 淋巴细胞和组织细胞为主型(1)弥漫型(2)结节型 淋巴细胞为主型
肉芽肿型 结节硬化型 混合细胞型弥漫纤维化型 结节硬化型 混合细胞型
肉瘤型 网状细胞 淋巴细胞消减型

霍奇金病肿瘤组织中细胞成分复杂,与机体免疫状态及预后有关,各型细胞成分见表22-3。其中最重要的是R-S细胞,又名霍奇金细胞,有诊断意义。此细胞有三大形态特征:①有异常巨大的核仁大于5μm,周边整齐,呈蓝色或淡紫色,核仁周围透亮,在核仁和核边之间有纤细的染色质丝连接。②细胞核巨大,染色质疏松,车网状或水肿状,核边厚而深染。③细胞体积大,直径可达100-200μm(彩图16)。此外由于胞浆RNA含量较高,故呈嗜双色性或轻度嗜碱性,用甲基绿-派洛宁染色呈阳性。R-S细胞可分为双核、巨核和多核、单核三种类型。

表22-3 各型霍奇金病的细胞成分

类型 R-S细胞 淋巴细胞 嗜酸性细胞 浆细胞 组织细胞
淋巴细胞为主型 + 3+ 0 0 +~3+
结节硬化型 2+ +~3+ + + +~3+
混合细胞型 2+ 2+ 2+ + 2+
淋巴细胞消减型 3+ 0~+ +~2+ + 0~+

2.非霍奇金淋巴瘤:其病理特征是肿瘤组织的成分比较单一,多数以一种细胞为主。它的分型双霍奇金病复杂,虽有许多新进展,各家分类法不尽相同,但多以LukesCollins淋巴瘤的免疫功能分类为基础,具体分类可参看病理学。

针吸细胞学诊断此类肿瘤一般认为困难,但到少可起筛选作用,给临床和病理提供参考。本瘤涂片中瘤细胞多弥漫分布细胞成分单一,瘤细胞形态近似淋巴结中相应系列的构成的细胞,但有明显的异型性(彩图17)。

6.2.4 (四)淋巴结转移性恶性肿瘤的针吸细胞检查

淋巴结所有细胞学诊断最容易的是转移癌,因为正常淋巴结没有任何上皮细胞成分,它们在淋巴结内的出现是转移癌的特征,但在颈周围的洒巴结要除外极少见的淋巴内涎腺组织。

淋巴结转移癌比淋巴瘤更多见,针吸细胞学除诊断是否有转移外,还可根据细胞形态及临床表现,判断原发肿瘤的来源,有时原发瘤小而隐藏,常借助于转移的淋巴结穿刺而获得并可推断其原发部位。

淋巴结转移癌涂片的主要特征是癌细胞聚集成团,相互堆叠,在低倍镜下即可见到数个或多个细胞堆集在一起,同时伴有少数在癌细胞,淋巴细胞数量不等,形态正常。淋巴结转移癌中,特别是未分化癌有时与淋巴瘤需认真鉴别。癌与肉瘤组织来源不同,其细胞形态,结构及生物学特性存在一定差异,须加以鉴别。

6.3 乳腺针吸细胞检查

乳腺疾病虽以良性者居多,但乳腺癌的发病就绪亦相当高,且近年来呈上升趋势,用细胞学方法诊断乳腺癌,近10余年来进展较大,确诊率达90%以上,乳腺癌位于体表,较易发现,细胞学检查取材简便,有利于早期诊断为鉴别弥漫性化脓性乳腺炎和伴有炎症的乳腺癌,针吸细胞学检查当然双切取活检为好。还有不少文献报道用针吸法囊肿液,能起到治疗作用。

乳腺的发育受女性激素的影响,随月经周期而变化。妊娠时乳腺分泌部分迅速发育。分娩后细胞开始分泌乳汁。

6.3.1 (一)正常乳腺细胞学涂片所见

1.乳腺导管上皮细胞:在一般情况下,由于乳腺处于静止期,涂片不易见到脱落的导管上皮细胞,或只有个别来自乳头的鳞状上皮细胞。细针吸取涂片所见的人为脱落的导管上皮细胞,多成群排列,典型者呈蜂窝状,多数细胞的直径为15μm 以下,细胞大小、形态较一致,胞质丰富,胞核呈圆形或椭圆形,居中或偏于一侧,染色质均匀细致,涂片中裸核较多见。妊娠后期和产后2个月,由于受内分泌的影响,导管上皮细胞可可呈乳头状瘤样增生,腺上皮细胞和胞核增大,胞质丰富,常出现空泡,核偏位,有双核或多核,核仁在,清晰可见,切忌误认为病变细胞。

2.泡沫细胞:涂片中常见此种细胞。其来源尚有争议,可能来自导管上皮细胞或巨噬细胞。

3.巨噬细胞:其形态与泡沫细胞相似,细胞质内吞噬异物。核圆、卵圆或豆形,染色质为细颗粒状,核多数偏于细胞一侧。在未孕的正常妇女乳头分泌物中巨噬细胞少见,乳腺炎症或妊娠期增多。

4.血细胞:中性粒细胞与淋巴细胞较多时,表示乳腺急性及慢性炎症或是正常分娩前后,有时在正常涂片中亦见少数白细胞,但有红细胞时应视为异常。

6.3.2 (二)良性病变针吸细胞检查

1.乳腺炎:乳腺急性炎症大多数发生于初次哺乳妇女。急性乳腺炎吸出物为半固体脓性,因临床很容易诊断,故一般不作针吸。哺乳汁郁积可发生浆细胞性乳腺炎。结核病患者可发生乳腺结核。乳腺炎症或化脓性炎症时涂片中有大量中性粒细胞及脓细胞,有时有红细胞及泡沫细胞;后期出现巨噬细胞。慢性炎症时主要为淋巴细胞。浆细胞性乳腺炎时见大量浆细胞。

此外,有时病灶的穿刺涂片可发现意外的病原体,例如乳腺丝虫蚴虫等。

(2)导管上皮细胞:一般较少见若出现则细胞常成堆,乳头及输乳管上皮脱落时,涂片可见大量鳞状上皮细胞。

2.乳腺小叶增生:涂片中细胞较少,仅见散在极少量腺上皮细胞,形态及大小无改变。此病症状可在数年内减轻甚至消失。

3.纤维囊性乳腺病:此病属乳腺导管异常增生症,目前将其视为癌前病变。多见于年龄较大的妇女,为界限不清的结节性肿块,质稍硬。可有乳头溢液,一般为浆液性,血性少见。

涂片见泡沫细胞增多,大小不等,双核或多核,有时成群出现;亦可见排列紧密的导管上皮细胞或大汁腺化生的导管上皮细胞。

4.乳腺潴留囊肿:为乳腺导管阻塞后分泌物不能排出,潴留在导管内,以致扩大而形成囊肿。穿刺时常有多量乳白色混浊液体。涂片可见较多泡沫细胞及少量导管上皮细胞。5

5.导管骨乳头状瘤:本病为乳头溢液的主要原因,穿刺物常为血性,有时为浆液性。

(1)大导管内乳头状瘤(intraductal papilloma):常为单发性,大多位于乳腺中央区,常可在乳晕下扪及一长圆形质地较软的肿块,一般为0.3-1.0cm大小,如用手指压迫该处,可见乳头相应的部位的导管口有暗红色血性液体流出,也有相当一部分病例肿瘤很小,临床上难以扪及肿物,仅有乳头溢液,偶而也有肿块达3-4cm者,可伴有扩张或因导管阻塞而形成囊肿,当乳头溢液伴有乳房肿块时,应以针吸法取标本为佳。

(2)多发性导管内乳头状瘤:发生于乳腺的中、小导管,可累及多个乳腺小叶的不同导管,常为多发性,可在乳腺的周围区域扪及边界不清的肿块,质实,非均质感。乳头排液较少,其生物学特性倾向于癌变。

涂片中以上皮细胞为主,结缔组织细胞罕见。瘤细胞与正常乳腺导管上皮细胞很相似,但体积较大且大小不等。排列紧密,互相挤压。核轻度畸形,常出现半月形细胞包围另一细胞,呈镶嵌现象,胞质丰富,可有空泡形成,如果见到乳头状瘤的“乳头”(无结缔组织间质)则诊断更为确定(彩图15)。

6.乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma)为圆形结节性肿块,有完整包膜,无乳头溢液,宜作针吸细胞学涂片检查。可见下列成分:

(1)粘液:涂片中可见粘液样间质呈淡红或淡蓝色支雾状结构。

(2)成纤维细胞:细胞呈梭形,红染。核梭形或卵圆形,染色较淡,有时可见小核仁。

(3)导管上皮细胞:细胞常成团,淡红色核大而圆。核仁明显。有时会误认为癌细胞(图22-2)。细胞间夹杂着双核裸核细胞,背景清亮。所谓双核裸核是一种良性上皮细胞,无胞浆,核呈椭圆形或梭形,两端可有尖,有时像麦粒,有人认为来源的于肌上皮细胞或小叶内间质细胞。

6.3.3 (三)乳腺癌涂片针吸细胞检查

乳腺恶性肿瘤中绝大数为乳腺癌(mammary carcinoma),乳腺癌来自乳腺导管及末梢导管上皮,为妇女最为常见的恶性肿瘤之一。在女性恶性肿瘤中占第二位,仅次于子宫颈癌,常发生于绝经前,二十岁以前的妇女极少,以四十到五十岁最多,乳腺癌组织学类型很多,一般分为两大类:非浸润型和浸润型。每型又分为数种亚型,其中最常见的乳腺浸润癌为乳腺单纯癌。乳腺癌细胞形态分类很多,有时极难仅凭涂片进行分炎夏。现只介绍几种细胞学有明确形态的乳腺癌细胞类型。

1.乳腺单纯癌:由管内癌发展而来,为乳腺癌最常涂片所见:癌细胞巨大,多为裸核;核仁多且巨大,畸形大多染成深蓝色,细胞大小,形态染色均不一致(彩图18)。

2.乳腺腺癌:癌细胞呈典型的腺体样排列。细胞呈锥形,核位于细胞一侧,呈扭曲、折叠、凹陷等畸形改变,核煺我增多,粗颗粒状,分布不均;核仁多而形态不规则,胞质丰富,略嗜碱性,胞质及核内可见多量弥散的小空泡。

3.乳腺髓样癌:此型细胞成分极丰富与单纯癌一起称为实体癌,癌细胞一般中等大小,圆形、胞质中等量。核染色质致密,网状。核仁中等大而显著,可二个以上。胞质内空泡罕见,含较多粗细不等的紫红颗粒。癌细胞团内、外有较多淋巴细胞,与机体对肿瘤的免疫作用有关,为本癌的特点。

4.乳腺粘液腺癌(胶样癌)癌细胞成群或成团,胞体较大,胞质内可见大小不等的粘液空泡,将胞核挤压到细胞边缘形成印戒样癌细胞。细胞团外可见片状蓝染无结构的粘液样物质。

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