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外伤性截瘫

1 拼音

wài shāng xìng jié tān

2 英文参考

traumatic paraplegia[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

traumatic paraplegia[湘雅医学专业词典]

3 概述

外伤性截瘫(traumatic paraplegia[1])为病名[2]。是指开放性或闭合性脊髓损伤所致的,以出现肢体麻木知觉、运动功能欠灵,甚则知觉、运动功能丧失等为主要表现的疾病[1]。属祖国医学“伤筋”和外伤性“痿证”的范畴[2]

外伤性截瘫(脊髓损伤)的发病率,据北京市5年回顾调查,每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展,发病率有增加的趋势,在一些发达国家,发病率每年高达30~45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识,手术治疗日趋积极。

4 临床表现

本病的临床表现颇繁多[2]。就脊髓横贯性损伤而言,开始处于脊髓震荡(脊髓休克)阶段,损伤平面以下感觉运动障碍,深、浅反射消失,无病理反射,二便功能障碍,可发生植物神经功能紊乱,表现为弛缓性瘫痪[2]。一般在4~6周后消失[2]。随后据其损伤的节段不同而出现不同的症状[2]

5 外伤性截瘫的伤因与病理(Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia)

由于火器、刀戳等直接损伤脊髓,或脊柱受到暴力的间接打击,引起脊柱骨折脱位,致脊髓或马尾神经受损所造成的[2]。不管何种伤因,了解其解剖及病理改变,对手术治疗及预后判断都很重要。

5.1 (1)闭合性脊髓损伤

即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病理解剖所见,从重到轻有以下四种:

①脊髓横断:多由脊椎严重脱位所致,脊髓在解剖学上横断,组织学上断端出血坏死,病人完全截瘫且无恢复,临床上尚无成功之修复方法

②完全性脊髓损伤:表现为完全截瘫,解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤,组织学上早期有中央灰质出血、组织水肿毛细血管损伤、组织缺血缺氧。加以神经递质、神经肽、自由基等改变,病理改变继续进行性加重,3~6h灰质中神经细胞退变崩解,12h灰质可碎裂,白质出血并有神经纤维退变,24h中央灰质坏死,严重者白质也开始坏死,以后则坏死软化形成囊腔,而胶质增生,6周时则全段脊髓可胶质化,周边可残留少量神经纤维。由于脊髓受损伤严重,中央出血至坏死进展迅速,对此种全瘫病人治疗,只有在6~12h之内,周围白质神经纤维未退变坏死之前,采取有效措施,才能使白质中退变中止,保留部分神经纤维,从而获得部分神经功能恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤。

③不完全脊髓损伤:其脊髓损伤较轻、中央灰质出血,神经细胞退变,白质损伤轻重不等,但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫,在正确治疗下逐渐恢复,但不能完全恢复脊髓神经功能。组织学上灰质及白质均有退变坏死,但有部分正常白质神经纤维存在。

④脊髓轻微损伤或脊髓震荡:临床表现为不全截瘫,迅速出现功能恢复,在6周之内完全恢复正常。其组织学上灰质有少数出血灶,在6周之内恢复正常,几乎见不到神经细胞及神经纤维的退变及坏死。

5.2 (2)脊髓火器伤

投射物穿入椎管直接损伤脊髓外,椎管壁、椎体及椎旁弹丸伤,系以其冲击压力波损伤脊髓。脊柱稳定性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。

5.3 (3)脊髓缺血损伤

脊髓前动脉和(或)根动脉损伤,致脊髓缺血损伤,此可由脊柱损伤所引起,多见于下胸段及胸腰段损伤,亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。

5.4 (4)脊髓压迫损伤

脊椎骨折脱位或椎板骨折下陷,除外伤之瞬间损伤脊髓外,移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓,压迫愈重愈久,愈难恢复。

5.5 (5)锐器刺伤

刺刀、匕首等刺伤脊髓,可致脊髓部分横断或全断。

由脊髓损伤的病理改变过程来看,对脊椎骨折脱位损伤脊髓,应尽快复位,解除脊髓压迫。

6 诊断要点

①有明确的脊柱、脊髓外伤史[2]

体检发现腰背部局部有损伤、压痛、后突畸形,并结合临床症状和神经系统检查,发现有肢体的感觉、运动功能障碍[2]

③脊柱X线摄片有助于诊断[2]

④排除脊柱结核,脊柱、脊髓、硬脊膜外脓肿癔病性瘫痪[2]

7 术前检查(Preoperative Examination)

对外伤性截瘫病例,以现代方法进行检查,对决定手术选择、入路选择等,甚为重要。

首先临床神经学检查确定为全瘫或不全瘫及损伤类型。

X线片检查可明确脊椎损伤类型,有无爆裂骨折、脱位程度,脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。CT检查可显示椎体爆裂骨折(图3.27.1.2.1-0-1),骨折块突入椎管的程度及侧别,椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查,不但显示骨折脱位压迫脊髓及X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓,提供入路选择依据,并且可显示脊髓内出血、坏死、软化、囊腔、横断、萎缩等改变,做为治疗及预后的参考(图3.27.1.2.1-0-2,3.27.1.2.1-0-3)。体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位,选择性脊髓血管造影则可观察脊髓前动脉及根动脉情况,以判断有无脊髓血供损伤。

8 手术治疗原则(Principle of Operative Treatment)

对外伤性截瘫的治疗,应遵守下列原则:

8.1 (1)治疗时间愈早愈好

对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例,应争取在伤后6~24h内,脊髓中心未坏死之前进行治疗。对受压的不全瘫,也是愈早解除压迫愈好,只要全身情况允许手术治疗,切勿等待观察。

8.2 (2)整复骨折脱位,达到复位标准

即脱位完全复位,脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°,在颈、腰椎应恢复生理前突;压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上(图3.27.1.2.1-0-4)。脊椎后弓角的复位还未引起应有的注意。大于正常的脊柱后弓成角,可对脊髓产生压迫,根据脊柱MRI检查,10°以内正常脊柱后弓角,椎管无狭窄,11°~20°后弓角,椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半,21°~30°后弓角,皆发生Ⅱ度狭窄,31°以上后弓角,则发生Ⅲ度狭窄,Ⅱ度以上椎管狭窄,即可压迫脊髓,可见整复后弓角的重要性(图3.27.1.2.1-0-5)。恢复压缩椎体前缘高度,对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后,如无脊柱融合,则后弓角必将复发。

8.3 (3)稳定脊柱

一般于复位后进行内固定,并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定,已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。

8.4 (4)脊髓减压

骨折脱位、椎体骨折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方,因此,多需做侧前方减压或前减压,对此种情况,行椎板切除减压多不奏效,椎板骨折下陷压迫脊髓,需行椎板切除减压。只有充分减压,才为脊髓恢复提供条件。

8.5 (5)脊髓损伤的治疗

整复骨折脱位,去除压迫骨块,只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血、水肿等病变进行,并不一定因除去外部压迫而中止,在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤,亦无外压迫可去除,主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例,可根据条件选择适当方法治疗脊髓,如局部冷疗,脊髓后正中切开等。非手术治疗方法有高压氧及某些药物,如大剂量甲基强地松龙等。

9 针灸治疗

注意,对脊柱骨折和脱位合并脊髓损伤的患者,首先要通过骨科处理方法,恢复脊柱的完整性及稳定性,及时解除对脊髓的压迫,改善局部血液供应,为脊髓恢复创造有利条件[2]

针灸治疗应采取综合措施:

①针刺取断面九针穴(上界为损伤平面上一个棘突,下界为腰5棘突,以及两者的中点督脉穴夹脊穴[2]。调理二便选八髎天枢气海中极大赫三阴交等;上肢无力取风池肩髃曲池支沟合谷等穴;下肢无力取髀关伏兔梁丘风市阳陵泉绝骨承扶殷门昆仑等穴;足下垂取解溪商丘太冲;足内翻取照海;外翻取申脉等;其他可随症取穴[2]。背部穴位要求针感传向麻痹平面以下,天枢穴传至腹股沟部,任脉穴位行至阴部,脊髓损害宜轻刺激补法,马尾损害宜中等刺激平补平泻[2]

②穴位注射选用红花丹参维生素注射液,于血海足三里承山肾俞、三阴交进行注射,每穴0.5~6.0毫升,隔日1次,上穴交替使用[2]

③配合功能锻炼[2]

10 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药基本名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:201.

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