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新鲜跟腱断裂修复术

1 拼音

xīn xiān gēn jiàn duàn liè xiū fù shù

2 英文参考

repair of fresh rupture of achilles tendon

3 手术名称

新鲜跟腱断裂修复术

4 新鲜跟腱断裂修复术的别名

新鲜跟腱断裂的修复新鲜跟腱断裂修补术

5 分类

骨科/肌肉肌腱和滑囊疾病的手术/肌肉和肌腱断裂的手术治疗/跟腱断裂手术

6 ICD编码

83.6401

7 概述

新鲜跟腱断裂修复术用于跟腱断裂的治疗。跟腱断裂一般由间接暴力或直接暴力所引起。前者多发生在剧烈运动时,如跳跃、跑步和体操运动等,断裂部位大多在肌与腱交界及其与跟骨附着点以上,一般为闭合损伤,断端呈马尾状,腱周组织和跖肌腱往往不发生断裂,但也有因腱周炎和慢性损伤,虽仅为较轻收缩暴力,亦可发生断裂。后者多发生于锐器割裂的开放性损伤,可发生于任何年龄及部位,断面整齐,虽然有利于缝合,但由于伤口污染及常合并其他损伤,处理上仍较困难。

新鲜跟腱断裂,有时仍能主动跖屈,易造成漏诊。Thompson介绍了一种可靠的检查方法:令病人俯卧,双足伸出检查床的末端,检查者用手挤压患侧小腿腓肠肌,若此时出现足的跖屈动作,表示跟腱完整,反之表示跟腱断裂。对于新鲜跟腱断裂,明确诊断后,若无禁忌证,均可立即进行手术修复。即使在早期,立即缝合和延迟3~4d后修复在手术难度上已有显著差异。因跟腱断裂后,腓肠肌和比目鱼肌的肌力很强,其近端可回缩很远,早期修复可避免肌挛缩所引起的手术困难。

8 适应

新鲜跟腱断裂修复术适用于:

1.开放性跟腱断裂。

2.闭合性跟腱断裂。

9 禁忌症

1.全身情况较差,不能耐受手术者。

2.开放性损伤局部污染严重者。

10 术前准备

常规足跟部X线检查,了解跟骨有无撕脱性骨折

11 麻醉体位

腰麻或硬脊膜外麻醉。取俯卧位

12 手术步骤

手术相关解剖见下图(图3.21.1.1.1-1~3.21.1.1.1-3)

12.1 1.直接缝合术(Direct Suture)

(1)切口:沿跟腱内侧或外侧缘做一纵行切口,长约10cm,切开皮下和腱周围组织,清除局部血肿,即可显露出跟腱两断端。如为开放性损伤,可将原创口做适当延长,若为横行创口,可于其两端分别向上、下延长。

(2)缝合跟腱:先行两断端修整,为减轻张力可将膝关节屈曲30°,踝关节跖屈,用丝线直接缝合。在跟腱抵止处断裂时,用手摇钻自跟骨后上方斜向下方钻骨孔,并将其上部扩大,用不锈钢丝,以“8”字缝合法缝合跟腱近端,并放置抽出钢丝,再将钢丝经跟骨的骨孔穿出足底皮肤,跖屈位将钢丝固定于钮扣上。

如张力过大,可采用不锈钢丝抽出缝合法。用两枚直针穿在一根细的不锈钢丝两端,一端的直针首先从跟腱的近侧断端外侧部刺入跟腱,在离断面1.0~1.5cm处穿出跟腱外缘。然后横贯跟腱至内缘,再刺入跟腱,在近端断面的内侧部穿出(图3.21.1.1.1-4)。接着,钢丝两端的直针分别刺入跟腱的远端断面,在距断面2.5~5.0cm平面分别从跟腱的内侧和外侧穿出(图3.21.1.1.1-5)。再从足跟旁穿出皮肤,拉紧钢丝使跟腱两断端对合,将直针取下,钢丝结扎在纱布垫和钮扣上。另用一根细钢丝套在前一根钢丝内上角,在近腓肠肌中央处穿出皮肤,以备日后拔出缝合跟腱钢丝用(图3.21.1.1.1-6)。

(3)用中号不吸收线间断缝合肌腱断端,缝合皮下组织和皮肤。

12.2 2.阔筋膜条交叉修补术(Decussation Repair with Wide Fascia)

大腿外侧阔筋膜条(图3.21.1.1.1-7),宽约0.8cm,长约15cm左右,在跟腱断端之间做交叉缝合(图3.21.1.1.1-8)。

12.3 3.腱膜瓣修补术(Tendon Sheath Valve Repair Operation)

从跟腱断裂近侧段上切下一块带蒂腱膜瓣,其基底部在距近侧端1~1.5cm处,长度和宽度以翻下后可与远侧断端重叠缝合为宜(图3.21.1.1.1-9)。缝合时将踝关节跖屈,以使两断端靠拢缝合,然后再将带蒂腱膜瓣向下翻与远侧断端重叠缝合(图3.21.1.1.1-10),最后将近侧断端缺损处纵行间断缝合。

12.4 4.Lind Holm修补术(Lind Holm Repair)

(1)切口:从小腿中部至跟骨做后侧弧形切口。切开皮肤、皮下组织,中线方向切开深筋膜显露跟腱断端。

(2)缝合跟腱断端:将断裂的跟腱两端稍做清创、修整断端,用粗丝线或细不锈钢丝做褥式缝合,或细丝线间断缝合(图3.21.1.1.1-11)。

(3)切取带蒂肌腱条修补:缝合后因张力过大,两断端常留一间隙。从断裂跟腱的近侧端两侧各切取一条跟腱瓣,长7.0~8.0cm,宽1.0cm向远端翻转,它们的基部保留在跟腱近侧断面上3.0cm平面处,使光滑面对向皮下组织,跨越跟腱缺损处,缝合于跟腱远端。缝合腱膜条的边缘和腱膜上的空隙及腱周组织和皮肤(图3.21.1.1.1-12)。

12.5 5.带蒂腱膜修补术(Repair with Tendon Sheath with Base)

从跟腱表面切取一大小适宜的带蒂腱膜瓣,不切透跟腱,其基底部位于近侧断面上方,并在该处稍上方肌腱做一纵行切口,将腱膜瓣由此前穿过,再反折向下,然后由跟腱两侧向后包绕跟腱两断端及缺损(图3.21.1.1.1-13)。

12.6 6.带蒂腓肠肌皮瓣修补术(Repair with Gastrocnemius Muscle Flap with Base)

此手术适用于跟腱断裂及皮肤缺损者。其肌皮瓣上部位于腘窝下方(图3.21.1.1.1-14,3.21.1.1.1-15),两侧到胫骨内缘和腓骨外缘,下端至跟腱及皮肤缺损的近侧缘,先经皮瓣上方切口,显露腓肠肌内外侧头,在两个头之间找到腓肠肌与比目鱼肌间隙,并钝性分离。然后,由近及远将皮瓣掀起,切断腓肠肌内外侧头股骨附着部,形成带血管神经的岛状肌皮瓣,向远端行V-Y推进,其中腓肠肌腱部分推进至跟腱缺损处,跖屈位与跟腱远侧端缝合,修补跟腱缺损,其皮肤部分修复受区创面,使跟腱和皮肤缺损均得到修复(图3.21.1.1.1-16)。

12.7 7.改良Ma和Griffith手术(Improred Ma and Griffith Operation)

(1)以跟腱断裂部为中心,做2cm长的旁中央切口,依次切开皮肤、皮下、筋膜及腱周组织,显露跟腱远近侧断裂残端,必要时可适当延长切口。

(2)利用神经剥离子改制成导引器,即在剥离子末端钻一细长孔,将导引器分别于跟腱内外侧、与腱周组织之间向近端插入导引器。

(3)用长直针穿7-0丝线,分别经皮肤、皮下、腱周组织,插入导引器孔,活动缝针或导引器确定无误后,经跟腱于对侧导引器孔穿出,将导引器拉出切口,两侧缝线末端一并拉出。(图3.21.1.1.1-17A、B)

(4)在跟腱远近侧断端不同平面重复上述操作过程,然后屈膝90°,踝关节跖屈20°~30°,拉紧缝线确认断端空隙消失后结扎缝线,线结以腱周组织覆盖。(图3.21.1.1.1-17C、D)

(5)用可吸收线依次缝合腱周组织、筋膜层,关闭伤口,不放引流条。

(6)将踝关节保持在跖屈位,收紧缝线缝合断裂的跟腱,缝线打结后埋入皮肤小切口内,若有需要,缝合各皮肤小切口(图3.21.1.1.1-18)。

13 中注意要点

1.应尽量保护跟腱腱膜及腱周组织,以避免术后跟腱粘连,影响其功能恢复。

2.应保持踝关节的跖屈位置不变,以防止张力过大,导致修复失败。

3.开放性损伤应彻底清创,尽可能减轻污染,争取一期愈合。

4.对断端断面的修整,不可切除过多,以防止因缺损缝合张力过大所带来的修补困难。

5.注意无创操作技术,不可对切口皮缘牵拉过紧和皮下分离过宽,以避免切口皮肤局部坏死

14 术后处理

术后给予长腿石膏托固定于屈膝20°~30°,踝关节跖屈位。3周后采用钢丝抽出法缝合者可抽出钢丝,更换小腿石膏固定于踝关节功能位,3周后即拆除固定,开始主动锻炼踝关节及腓肠肌功能。

15 并发症

1.术后再断裂是其主要并发症。与伤情、术式选择,术中术后膝、踝关节屈曲度的维持等因素密切相关。因此要强调手术方法的选择和局部的固定。

2.并发感染是严重并发症,可导致手术的失败和再次手术的困难,与术前污染、清创不彻底、手术操作等因素有关。

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