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液体疗法

1 拼音

yè tǐ liáo fǎ

2 英文参考

fluid therapy

3 操作名称

液体疗法液体疗法

4 适应

正水电解质酸碱平衡平衡,以恢复机体的正常生理功能,应采用液体疗法。

5 禁忌

某些肺、肾、循环内分泌疾病引起的机体调节功能障碍时,应根据其病理生理特点,严格掌握液体种类、输入量和速度。

6 准备

明确诊断和正确掌握病情,准确判断水、电解质紊乱的性质和程度,制定合理的输液计划和方案。

7 方法

7.1 1.口服补液

(1)口服补液盐的配制:近年研究发现肠粘膜上皮细胞刷状缘上存在着钠和葡萄糖的共同载体,此载体上有钠和葡萄糖两种受体,当两种受体同时结合钠和葡萄糖时,可显著增加钠和水的吸收世界卫生组织根据这一原理推出口服补液盐的应用,收到较好效果,其具体配方如下:

氯化钠      3.5g

碳酸氢钠    2.5g

氯化钾      1.5g

葡萄糖      20.0g

水          1000ml

其中各种离子浓度为:

Na        90mmol/L

K         20mmoL/I.

Cl        80mmol/L

HCO3      30mmol/L

葡萄糖     20g

此液中含葡萄糖浓度为2%,有利于钠和水的吸收,含钠90mmol/L适于纠正累积损失及粪便中电解质的丢失,含一定量钾和碳酸氢根可补钾及纠正酸中毒,但如补充继续损失及生理需要量则需适当稀释。

1984年世界卫生组织又推荐用枸橼酸钠代替碳酸氢钠,因枸橼酸钠较碳酸氢钠稳定,易于保存;而且味道好,易被患儿接受。

(2)应用对象:轻或中脱水病儿,用于累积损失和继续损失的补充,当脱水纠正、腹泻停止后,立即停服。

(3)用量:累积损失:轻度脱水50ml/kg,中度脱水80~100ml/kg,要求在4~6小时内服完。继续损失:根据大便次数及量决定,原则上丢多少补多少,但应适当稀释(1/3张液体)。在补液期间不禁食,应坚持少量多次喂给,呕吐不是禁忌证。

7.2 2.静脉补液

适用于中、重度脱水及轻度脱水而呕吐严重者,包括三方面:累积损失量、继续损失量及生理需要量的补充。

(1)累积损失量的补充:指补充治疗前水及电解质的总损失量,根据脱水程度估计,补液应以缺多少、补多少,缺什么补什么为原则。

①定液量:轻度脱水补30~60ml/kg,中度脱水60~100ml/kg,重度脱水100~120ml/kg。

定性质:低渗性脱水补2/3张液体,等渗性脱水补1/2~2/3张液,高渗性脱水补1/3~1/5张液体。如脱水性质不易判断时,可借助血清钠测定,未知结果前可按等渗性脱水处理,儿科常用的几种混合液见表1。

③定速度:补液速度取决于脱水程度,原则上先快后慢。中度或重度脱水为尽快恢复有效循环量可用2∶1等张液20ml/kg,在30~60分内快速输入,其余累积损失量可在8~12小时内输完。

(2)继续损失量的补充:按吐泻情况估计,一般为10~40ml/kg,可用1/3张液体补充。

(3)生理需要量的补充:因年龄而异,可按70~90ml/(kg·d)计算。一般用1/5张液体补充。原则上能口服就不需补液,口服有困难者,可继续输液,直至口服能满足液体需要。如需继续补液可将继续损失量和生理需要量在其余12~16小时内均匀滴入。

(4)酸中毒的纠正:随着有效循环血量及肾功能的恢复,酸中毒多同时好转,仅重症酸中毒或补液后酸中毒纠正不满意者,可另适当补充碱性液。常用碱性液为5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠溶液。5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg,可提高血碳酸氢盐5mmol/L。或用公式计算:(正常碳酸氢盐值-测出值)×0.3×体重(kg)=应补碱性溶液量(mmol)。5%碳酸氢盐1ml=0.6mmol碱性物质,11.20%乳酸钠1ml=1mmol碱性物质。如有条件测定血气分析,可根据剩余碱BE)计算剂量:(BE-3)×0.3×体重(kg)=应补任何碱性溶液mmol数。一般可按计算值的2/3补充。

(5)纠正低血钾:见尿补钾。补液后患儿排尿或叩诊证实膀胱内已有尿时即应开始补钾。钾的需要量为0.2~0.3g/(kg·d)。静脉补充时最大浓度不宜超过0.3%,输液速度不宜过快,钾为细胞内液主要电解质,一般需3~5天才能完成转移过程,口服热量达70cal/(kg·d)时即可停止钾的补充。

(6)钙和镁的补充:酸中毒纠正后,如出现手足搐搦惊厥,应立即静脉注射10%葡萄糖酸酸酸钙10ml,必要时重复应用。同时可给钙剂口服。手足搐搦经补钙后仍不见缓解者,应考虑低镁血症的可能,可肌注25%硫酸镁0.2~0.4ml/kg,每日1次,症状缓解后停用。

7.3 3.几种不同情况的液体疗法

(1)新生儿时期液疗:新生儿时期由于肝肾功能发育尚未成熟,易致水、电解质紊乱,补液时应注意以下特点:

①生理需要量应按日龄计算,生后1~2天新生儿如无明显损失,一般不需补液。生后3~5天液量为40~80ml/(kg·d),7天约为80~100ml/(kg·d),一般用4∶1液体(1/5张)补充。

②生后最初几天血钾多偏高,如无明显丢失,不需补钾。

③输液速度宜慢,8~10滴/分为宜。最好分批进行,不宜把全日量短时间内一次输入。

④纠正酸中毒时应选用碳酸氢钠而不用乳酸钠,且最好稀释为1.4%浓度补给。

(2)重症肺炎时液疗:肺炎时多有发热、食欲差、入量不足,易产生代谢性酸中毒;同时由于肺部病变可导致呼吸困难及二氧化化碳贮留,可同时合并呼吸性酸中毒。且在重症病人常合并心力衰竭及水钠贮留,补液时应注意:

①生理需要量的补充:原则上能口服者不需补液,如入量不足可适当补充,按70~90ml/(kg·d)计算。如全部由静脉补充可适当减量(约减少1/3)。用4∶1液体(1/5张)补给。

②如合并代谢性酸中毒可适当用碱性液。5%碳酸氢钠3~5ml/kg,可提高二氧化化碳结合化碳结合力3~5mmol/kg,最好稀释成1.4%浓度补给。

③合并心力衰竭时应用洋地黄制剂过程中应注意钾的补充,浓度不超过0.2%~0.3%。

④输液速度宜慢,8~10滴/分为宜,分批进行。

(3)营养不良时液疗:对腹泻伴营养不良患儿,补液时应注意以下特点:①低渗性脱水多见;②常合并低钾,低钙血症;③因皮下脂肪少,皮肤弹性差,对脱水程度估计易偏重;④由于这些患儿长期处于新陈代谢低下状态,心肾功能欠佳,补液量不可过多,过快。补液量应适当减少(约为估计量的2/3),可用2/3张液体补给。速度宜慢。同时应注意补钾及补钙。

8 注意事项

1.小儿体液特点  若按体重计算,小儿体液量比成人多,年龄越小,体液相对越多,主要是间质液量比例较高(表2)。

小儿体表面积较大,不显性失水多,代谢较旺盛,需排出较多代谢产物,故按体重计算对水的需要量相对较大,且水的交换比成人约快3~4倍,因此,在疾病时更易出现脱水。

2.准确判断脱水程度  根据吐泻次数、尿量、皮肤弹性等将脱水分为轻、中、重三度(表3)

3.准确判断脱水性质  根据水分和钠丢失比例及血清钠浓度分为三种。

(1)等渗性脱水:最常见。水和钠按比例丢失,血钠浓度在130~150mmol/L,患儿表现一般脱水状。

(2)低渗性脱水:钠的丢失相对地多于水,血清钠降至130mmol/L以下。常见于营养不良、腹泻时间较长,补液中钠盐过少或口服大量白开水。其特点为细胞外液容量明显减少,而细胞内水肿,突出表现为周围循环血容量不足,四肢冷,血压下降,脉细弱,皮肤弹性差,尿少等。

(3)高渗性脱水:水分丢失相对地多于钠,血清钠>150mmol/L,多见于水分摄入不足、高热出汗过多、补液中钠过多或口服大量盐水。其特点为细胞外液呈高渗状态而细胞内脱水,其突出表现为口渴、发热、烦躁不安或惊厥,而循环障碍症状不明显,皮肤弹性多无明显改变。

4.酸碱平衡紊乱

(1)代谢性酸中毒:最常见。多由于腹泻丢失大量碱基;进食不足,体内脂肪分解产生大量中间代谢产物即酮体;尿量减少酸性代谢产物不易排出。因此,中度以上脱水者大多伴有不同程度酸中毒。表现为呼吸深长,口唇樱桃红色,面色发灰,严重时可致昏迷。对无明显腹泻及饥饿病史者要想到肾脏疾病、糖尿病中毒的可能。

(2)代谢性碱中毒:儿科少见。常见于幽门梗阻或狭窄,反复长期呕吐或碱性液应用过多时。此外,由于利尿剂或其他原因如低钾、低氯所致低钾性碱中毒亦较常见。临床多表现为呼吸浅慢,血中离子钙减少,可出现手足搐搦。如低钾所致者,可伴低钾症状。

(3)呼吸性酸中毒:多由于通气障碍二氧化化碳贮留所致。常见于呼吸道梗阻、重症肺炎、肺不张心脏骤停、呼吸肌麻痹等。主要表现为呼吸抑制,处于二氧化化碳麻醉状态,可出现嗜睡谵妄、昏迷。青紫多明显,酸中毒发展迅速时可导致严重高钾血症,有引起心室纤颤或心脏骤停的危险。

(4)呼吸性碱中毒:由于过度换气血中二氧化化碳减少所致。儿科少见。可由于长时间剧烈哭闹、高热或人工呼吸机使用不当所致。

(5)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒  较为常见。在呼吸衰竭时除有二氧化化碳潴留和缺氧外,还常伴有进食不足、脱水、休克等因素以致乳酸和酮体等酸性物质大量增加,发生代谢性酸中毒,两者均可使pH下降,因此,当pH明显降低时,应想到两者并存的可能性。

5.电解质紊乱

(1)低钾血症:儿科常见。腹泻患儿都有不同程度低钾,尤其久泻及营养不良患儿,但脱水未纠正前,缺钾多不明显。这是因为血浓缩、酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移,以及尿少、钾排出量减少所致。但当输入不含钾的溶液后,随着脱水和酸中毒的纠正,血钾被稀释,钾从细胞外转向细胞内,利尿后钾排出增多,因而血钾逐渐降低。临床表现为腹胀肠鸣音弱,四肢无力,腱反射减弱或消失,心音低钝。严重者可有心律不齐。心电图有T波低平或倒置,可出现U波、ST下降等。

(2)低钙血症及低镁血症:腹泻时丢失钙,在脱水纠正前,由于血浓缩且偏酸性,血清游离钙浓度不低,但输入碱性液后,血离子钙减少,可发生惊厥,尤其在佝偻病患儿更易发生。

低镁血症与低钙表现相似,多在营养不良及腹泻日久小儿发生。

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