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针麻

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1 拼音

zhēn má

2 英文参考

acupuncture anesthesia[21世纪双语科技词典]

acupuncture anesthesia[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

针麻(acupuncture anesthesia)简称针刺麻醉[1]。是在传统的针刺基础上发展起来的一种具有镇痛作用麻醉方法[2]。病人能在清醒状态下接受手术[1],不会发生麻醉意外和出现麻醉药副作用[1],尤其适用于那些不宜进行药物麻醉的病人。术后恢复较快。目前已应用于普外科神经外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、胸外科、骨科、妇产科、泌尿外科、小儿科等,具有比较广泛的适应证。适用于头面五官、颈、胸、腹及四肢的一百多种手术[3]。亦适用于肝、肾、肺功能不正常,休克,体衰等,或对麻醉药物过敏的患者[3]

5 针麻的发展

针麻是在传统的针灸学术原理基础上发展起来的一种具有镇痛作用并能达到麻醉效果的新技术[3]。针麻的研究始于50年代,1971年我国正式对外公布以后,已有30多个国家开展了针麻的临床应用和基础研究,日前已广泛应用于普外科、脑外科、胸外科、五官科、妇产科等几十种手术。针剌麻醉的研究促进了痛觉生理和麻醉学的发展,推动了经络实质和针灸原理的研究,已成为医学科学人体科学生命科学的一项前沿课题。

6 针麻的特点

针麻以人体的经络感传为基础,通过穴位针刺来调动和发挥机体的镇痛调整功能。针麻不需要复杂的器械设备,操作简便安全[1]。在术中不用或少用麻醉药,病人不会发生麻醉意外和出现麻醉药的副作用[1]。尤其适用于那些不宜进行药物麻醉的病人。由于患者在清醒状态和生理功能保持正常的情况下达到痛觉迟钝或消失,而其他感觉和运动机能仍保持正常,能主动配合手术[3][1]。患者一般不会出现恶心呕吐反应,术后疼痛较轻,可以早期进食和早期活动,加上针刺具有调动和加强体内抗病能力的作用,能加速术后康复过程[1]

7 尚待解决的问题

针麻是麻醉学术的一个新的领域,目前仍在不断总结经验和加强理论研究,对于所存在的镇痛不全,肌肉松弛不够理想、未能完全控制内脏牵拉反应等问题尚待解决[3][1]

8 针麻的原理

针麻作用机理的实质是镇痛而不是麻醉,其类似麻醉的效应与真正的麻醉有质的区别,因而有人主张针麻就是针刺镇痛。但是,在针灸的理论和实践中,针刺镇痛的作用范围和临床应用十分广泛,大量用于缓解或消除已有的疼痛,外科手术只是其多种应用领域之一。不过,针麻有了创新,取穴针法等都有专门要求,并以提高机体的痛阈,达到类似麻醉的效应为目的,因此,这种镇痛与一般意义上的针刺镇痛在内涵和外延上都是有区别的。

业已证明,针刺之所以能产生明显的针刺麻醉临床效果是因为针刺穴位可以产生下列五个重要基本作用:

① 镇痛作用;

② 抗内脏牵拉反应作用;

③ 抗创伤性休克作用;

④ 抗手术感染作用;

⑤ 促进创伤恢复作用。

9 针麻的适应证

针刺麻醉目前已应用于普外科、神经外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、胸外科、骨科、妇产科、泌尿外科、小儿科等,具有比较广泛的适应证。适用于头面、五官、颈、胸、腹及四肢的一百多种手术[3]。亦适用于肝、肾、肺功能不正常,休克,体衰等,或对麻醉药物过敏的患者[3]。如甲状腺、上颌窦、青光眼、颅脑(前后颅窝)、全喉截除、肺叶切除、胃大部分切除、脾切除、剖腹产、腹式输卵管结扎、前列腺切除、膝外半月板摘除等[1]

一般认为对头面部、颈部、胸部的手术的麻醉效果较好[1],适应针刺麻醉的病例较多,并适用于心、肝、肺、肾功能不全,以及体衰和休克患者。腹部手术因腹肌紧张、内脏牵拉反应等原因,相对地说适应针刺麻醉的病例较少,尚须加强研究。

由于针麻安全度较大,副作用较小,因而对麻醉药物过敏者,或肝肾肺功能不良,病情危重,休克和年迈体衰等不能耐受麻醉药物者,应用针刺麻醉有利于保证病人术中和术后的安全[1]。为了更好把握起见,术前可进行针麻效果预测[1]

10 针刺麻醉穴位的特异性

从针刺麻醉临床以及正常人体和动物体的实验研究可以看到,在针刺穴位与针麻或针刺防痛的关系中,穴位的特异性主要表现在以下四个方面:

① 不同穴位或不同处方针刺麻醉的效果不同。

② 同一穴位或同一处方对身体各部的镇痛效果不同。

③ 同一处方对镇痛和抗生理扰乱的作用可不相同。

④ 各穴位之间,在针刺作用上存在着相互加强或相互抑制的作用。 从以上四个方面的表现来看,针刺麻醉效果确实与穴位的特异性有一定关系。

11 针麻的操作

针麻的方法有单一针麻和针刺复合麻醉

单一针麻即应用单一的方法刺激穴位,如针刺或电极板、激光、指压、穴位注射等[1]

针刺复合麻醉,即应用针麻为主,同时配合少量的药物麻醉[1]

临床操作时,根据手术部位、手术病种等,按循经取穴辨证取穴局部取穴等方法,选取适当穴位。针刺后可手法运针,也可采用电针和穴位注射的方法刺激穴位。有时也适当使用少量辅助药物,如镇静、镇痛、局部麻醉或可影响中枢神经递质的药物等。针刺麻醉目前仍存在镇痛不全,肌肉松弛不够和内脏牵拉反应等问题,尚待进一步提高。

11.1 术前准备

手术前,参加手术的医务人员就病人的病情、病史、思想情况一起进行分析讨论,统一认识,确定针刺麻醉手术方案。充分估计术中可能出现的各种情况,准备采取相应的措施。由于针刺麻醉手术时病人处于清醒状态,因此,在术前须将针刺麻醉的意义、特点、方法、过程和效果向病人作介绍。同时把手术过程可能有的不适感觉等向患者讲清楚,使其有思想准备,并了解如何进行配合(如开胸时做深呼吸等)。还可在术前在患者身上选穴进行1~3次试针,以了解"得气"情况和对针刺的耐受力,以便在手术时采用适当的刺激方法给予适当的刺激量

复合麻醉术前一般按麻醉常规给予辅助用药,进针后经15~30分钟捻转诱导,多数即可开始手术,术间酌情以手法运针,刺激强度以达到镇痛效果而又能为患者所耐受为宜[3]。也可用电针刺激(称电针刺麻醉醉)[3]

11.2 选穴

根据手术部位、手术病种等,按循经取穴、辨证取穴、局部取穴等方法,选取适当穴位[3]

11.2.1 选穴原则

选穴以容易得气(以酸胀重的感应为佳),不痛,不出血,病人体位舒适,术者操作无影响为原则。

11.2.2 体穴选择

选用十四经穴为主。具体选法有三种:

① 循经选穴:根据经络所通,主治所及的理论,选取与切口部位、手术脏器联系密切的经络腧穴。例如拔牙选手阳明合谷三间穴;腹式输卵管结扎选三阴交太冲穴等。

② 近部选穴:选用手术附近部位的腧穴。例如拔下牙选颊车大迎穴;剖腹产选带脉穴等。

③ 按神经学说选穴:常用的选法主要有如下两种:一是同节段(或近节段)选穴,例如甲状腺手术选扶突、合谷、内关等穴;二是按神经干分布选穴或直接刺激神经干,骨科手术应用得较多。例如选极泉穴或臂丛穴(腋窝动脉搏动处的两侧各刺一针)进行某些上肢手术;刺激第三、四腰神经、股神经、坐骨神经等进行某些下肢手术;在颧 穴刺激三叉神经第二支,进行某些头部手术或颅脑手术等。

11.2.3 耳穴选择

耳针选穴方法有如下三种

① 按脏象学说选穴:例如"肺主皮毛",切皮和缝皮时可取肺穴;"肾主骨",骨科或胸腔手术切肋骨可选肾穴;"肝开窍于目"眼科手术可取肝穴等。

② 按手术部位选穴:例如阑尾切除术阑尾穴;肺手术取肺穴;胆囊手术取胆囊穴等。

③ 按照耳穴的神经支配和解生理学选穴:例如腹腔内脏手术选口穴、耳迷根穴,因是受迷走神经支配。把脑、下脚端等穴作为常用穴,能提高镇痛效果和减轻内脏反射,是根据其生理作用为指导的。 以上三种选穴法可单独选用,也可配合运用。

11.3 刺激方法

① 手法运针:体针常用捻转或捻转结合提插的手法;耳针只能捻转,不能提插。运针频率每分钟120~200次为宜,捻转角度一般是90~360度之间,提插幅度在5~10毫米之间。要求始终处于"得气"状态。 手法运针应均匀稳定地进行,这是针刺麻醉的基本功,它可以根据术者指下感觉调整刺激强度。同时因设备简单,对在偏远农村、战时环境开展针刺麻醉有重要意义。

② 电针:操作方法同电针疗法。针刺麻醉一般用密波为主,刺激量以病人能耐受的中等刺激强度为宜。

水针:选穴方法同体针。常用药物有维生素B1、冷度丁、10%葡萄糖注射液当归注射液延胡索注射液等。度冷丁可用生理盐水稀释。本法常和手法运针或电针配合使用。 其他还有指压穴位麻醉,器械压迫法麻醉,电极板麻醉等方法代替针刺。

④诱导和留针:在手术开始前,对穴位预先进行一段时间刺激,称为诱导。诱导时间一般在20~30分钟左右。可分普遍诱导和重点诱导两种,前者是对所有穴位按照穴位处方顺序进行普遍运针,时间稍长;后者是对重点穴位进行运针,在术前五分钟进行。手术过程中刺激一般须较轻;但对某些敏感部位,手术时可加强针刺感应;某些手术刺激较轻的步骤,可暂停运针或通电,予以静留针。例如脑外科切开脑膜后就可静留针一段时间。

11.4 出针

手术完毕,即可出针[3]

11.5 辅助用药

针刺麻醉在术前和术中常需应用少量辅助药物,以提高针刺麻醉效果,使病人处于最安全和有利的条件下进行手术。常用的主要有镇静、镇痛和抗胆碱等药物。

① 术前用药,通常在术前一个小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1克,术前15~30分钟肌肉或静脉注射度冷丁50毫克(有的病人可以不用)。为了减少呼吸道和消化道分泌物,可在手术前30~60分钟在皮下或肌肉注射阿托品0.5毫克或东莨菪碱0.3毫克。

② 术中用药,术中可根据病人反应和手术具体情况,分别加用镇静、镇痛药,局麻药或肌肉松弛剂等。例如在切腹膜、结扎大血管或较强烈牵引内脏等之前,估计病人可能出现较强烈反应,可预先用1%普鲁卡因作局部浸润麻醉。

术中用药时机要适当,最好用在病人有可能产生剧烈反应之前,才能取得较满意效果。药物剂量也必须适当,如用量过大,可能使病人处于朦胧状态,不能清楚地反映情况,失去与医生配合手术的能力

应用肌肉松弛剂更须慎重,必须严密观察,一有意外情况发生,就立即采取有效措施抢救。

11.6 常用处方

手术种类

体针或耳针

操作

内翻倒睫矫正

睛明、合谷

睛明穴术前重点诱导,不留针,合谷穴术中用密波电针

拔牙术

合谷透劳宫;或用耳针牙痛

诱导20分钟,拔牙前针感可稍强

扁桃体摘除术

合谷

诱导20分钟,术中继续手法运针或用密波电针

甲状腺手术

扶突(双),或取合谷、内关;或用耳针肺、神门屏间、颈

诱导20分钟,术中继续运针或密波电针

颅脑手术

颧髎或加金门、太冲;或用耳针;肺、神门透肾,下脚端或脑

诱导20~30分钟,术中继续运针或电针

肺切除术

合谷、内关;三阳络郄门臂臑透肩 ;外关透内关。

诱导20~30分钟,术中继续运针或电针,患者应配合做慢而深的腹式呼吸

两尖瓣分离

合谷、内关、支沟;或用耳针;肺、神门、胸、心、下脚端

诱导20~30分钟,术中继续运针或电针,患者应配合做慢而深的腹式呼吸

胃次全切除术

足三里上巨虚、三阴交;足三里、翳风手三里、切口穴

诱导20~30分钟,切口穴与切口平行线用五寸长毫针埋刺于皮下,两针之间的距离为六厘米左右,用脉冲电密波刺激

输卵管结扎术

三阴交、次髎公孙、太冲;或用耳针:肺、神门、屏间、生殖

普遍诱导15分钟,重点诱导10分钟,术中继续运针或电针

剖腹产术

带脉、足三里、三阴交;或用耳针:肺、神门、腹、子宫

诱导20~30分钟,术中继续运针或电针

11.7 注意事项

① 针刺操作,不论手法运针或电针,均以患者能忍受、较舒适的中强感应为宜。切勿过强,如果病人感到难受,会影响针刺麻醉效果。

② 针刺麻醉手术时患者是处于清醒状态。因此,对外科手术操作要求较高,一刀一剪,一针一结,都要做到稳、准、轻、快,避免重复操作。手术室要保持安静,不能高声说话,切免引起病人烦躁不宁,影响手术进行。

③ 针刺麻醉手术对某些病例或某些手术环节,还可能发生镇痛不全,肌肉紧张,内脏牵引反应等,因此术中辅助用药须作准备,用药既要掌握好时机,并必须注意控制剂量,严防药物的副作用。

④ 对某些病灶复杂,粘连较多,或需广泛探查的病例,尤其是某些难度较高的腹腔手术,针刺麻醉效果尚不稳定,注意慎用。

12 穴位针刺麻醉效应的相对性

与穴位主治功能一样,穴位针刺麻醉效应的特异性也是相对的。表现在:

①不同穴位或不同处方对同一针刺麻醉手术都有一定的作用 例如,甲状腺手术针刺麻醉穴位配方,具有两方面的特征,一是各部位选穴如上肢、下肢、颈部、耳部等不同部位取穴皆可完成手术,甚至下肢非穴区(也不在经络循行线上但有得气感)针刺也可完成手术;

另一是各种不同部位的选择,其针刺麻醉效果是殊不相同的。如以颈部取穴(扶突穴,双侧)为优,其次是上肢(合谷、内关,均双侧)取穴、或耳穴(神门、肺、交感、颈、取手术侧或双侧)下肢非穴组效果最差。又如针刺麻醉肺切除手术,全国共采用过80余组穴位处方。穴位遍及全身各个部位均能完成手术,只是效果有所差异。如有报告,比较针刺多经多穴组、上肢单穴(三阳络)组与下肢穴组的针刺麻醉效果其Ⅰ、Ⅱ级率分别为74.8%、85.7%、50.0%、以三阳络穴效果最好。

②同一穴位或同一处方对全身各部位都有一定的镇痛作用 例如,分别针刺合谷穴、足三里穴、合谷加足三里穴、非经非穴区(但有较强的针感),对头、胸、腹、背、四肢皆有镇痛作用;分别针刺耳穴的神门、肺、交感、胃、脾、腹、三焦皮质下耳尖等9个穴位,对胸部、上腹部、下腹部共十一个测痛点的痛阈都有显著的提高作用。临床上,针刺合谷、内关分别进行头部、颈部、胸部、腹部和四肢手术也都能取得成功的效果。

③ 同一穴位或同一处方在同条件下,对针刺麻醉的各种作用的影响不是绝对的 例如机体的功能状态不同,同一穴位或同一处方针刺麻醉效果的优劣可有明显差别。不仅如此,机体的功能状况不同,针刺效应的方向也可能绝然不同。例如,针刺同一组穴位,对针刺麻醉前血压下降到休克状态的病人有升压作用,而对高血压者则有降压作用。

13 针麻的临床效果

自1958年针刺麻醉创造以来,几乎各种类型的手术如颅脑、五官、颌面、颈部、胸部、腹部、四肢和垂危休克病例等都先后采用过针刺麻醉,其成功率一般可达80%~90%左右。但在不同的手术中,针刺麻醉的效果不尽相同,根据全国颅脑、青光眼、甲状腺、肺、胃、子宫等临床上万例的统计,可将针刺麻醉效果分为三类:

第一类 针刺麻醉效果稳定,并已通过省市和部级成果鉴定,有一定规律可循,可以推广的手术有甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管结扎术、肺切除术。

第二类 针刺麻醉可作为一种麻醉方法,但效果尚不稳定的手术,或已接近效果鉴定的手术,如上颌窦根治术、阑尾切除术、子宫切除术、斜视矫正术、胃大部切除术等。

第三类 应用针刺麻醉效果较差的手术,如四肢骨科手术、会阴部手术等。 针麻所产生的一切临床作用都具有一定的生理限度和个体差异性 以镇痛作用为例,针刺穴位只能在一定范围内提高痛阈和耐痛阈、降低痛反应,因此单纯依靠针刺所产生的镇痛作用,一般来说并不能完全解除由于手术创伤而引起的疼痛,即所谓镇痛不全,而且针刺麻醉的镇痛作用存在着显著的个体差异。

作为一种临床麻醉方法来说,针刺麻醉还存在着肌松不够和内脏牵拉反应。这是不足之处,有时需要采取适当的药物予以辅助。

14 针麻相关书籍

针灸著作《针灸麻醉》共8章[3]。《针灸麻醉》编写小组编[3]。上海人民出版社1972年出版[3]。书中较系统地介绍有关针麻的具体内容,对我国针麻科研成果进行了初步总结。对于针刺麻醉简史、特点、理论、方法、常用穴位、针刺麻醉在各种手术中的应用以及几种常用的电针刺麻醉醉仪等,都分别作了论述。

15 参考资料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:367.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药基本名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  3. ^ [3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:871.

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