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真性红细胞增多症

1 拼音

zhēn xìng hóng xì bāo zēng duō zhèng

2 概述

真性红细胞增多症是一种原因不明的慢性进行性骨髓活动普遍亢进的血液病。本世纪初开始确定为一种独立的疾病。本病的发病率不高,但具有一定的危害性,如不经治疗可于1~2年内因血栓形成出血心力衰竭等严重并发症而致死亡。部分病人可在晚期转变为急性白血病。西医治疗副作用较大,有一定的难度。譬如静脉放血,有些患者往往不愿接受;放射性核素对肝、肾有较严重的损害;造血抑制药物可抑制骨髓的造血功能等。

本病属于中医学中的“蓄血证”、“瘀证”和“症积”等范畴。古代也有类似本病的记载,如《温疫论补注·蓄血》云:“邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络,败为紫血。”与现代临床所见颇为相似

现代中医对本病的报道始见于70年代初,但大多数则见于80年代以后。由于本病发病率不高,国内报道本来就不多,而以中医药治疗本病的报道则更少。到1990年上半年为止,临床文章仅22篇,其中有15篇均为个案报道,病例数在2例以上的报道仅7篇,累计病例共67例。中医药治疗本病有一定疗效,且没有明显的副作用。

对中医药治愈本病的机理研究尚未得到重视,实验室研究亦不多见。中国医学科学院血液病研究所率先开展了这项工作,他们以活血化瘀作为治疗原则,从微循环变化、血液动力学血液流变学、骨髓中异常红系祖细胞、骨髓间细胞的变化等各个角度进行了一系列的实验研究,做了深入而细致的工作,为进一步探讨本病的病理机制、治疗规律打下了良好的基础。

3 病因病机

综合20年来发表的20多篇临床报道来看,本病的病因主要有嗜酒和恣食肥甘等。其主要病机为“血瘀”,而导致血瘀的因素,各家的临床所见、认识也不相一致,但归结起来无外痰热、肝火热毒诸方面。

痰热 嗜酒及恣食肥甘,痰湿偏盛,与热搏结,化燥灼津,以致血行不畅,脉络受阻而成瘀血

肝火 肝气郁结肝阳上亢,血受熏灼,凝结瘀塞,津液亏耗不能载血运行;肝郁化火,火灼津液致瘀证,肝热与血瘀互结而成。

热毒 热毒火邪,蕴伏营血阳明热盛,弥漫三焦,津液被劫,营阴受损,肝风内动,导致气血两燔之候。

除上述以外,临床上还可见有气虚阴虚兼证之病例。

4 辨证分型

从20多篇临床文章来看,虽然在临床论治上大致都从瘀血入手,但各家对本病的辨证角度不尽相同,认识有所偏重,可归纳为以下二型。

1.肝火血瘀 头晕目眩目赤口苦胁痛口渴引饮,肢体麻木,齿鼻时衄。舌暗红,有瘀斑,苔黄,脉弦涩。

2.热毒血瘀 面色潮红,目赤神烦,口干不欲饮,胸闷便秘皮肤灼热感,颈胸部皮肤有红丝赤缕。脉洪数,苔黄起刺,舌质红绛。

临床上主要以上述两型多见。此外,还有湿热血瘀及气虚血瘀诸型,但不多。除头身红紫夹有瘀斑外,湿热血瘀型兼有头昏作胀,大便不畅,纳差,苔黄厚腻,舌红绛,脉滑数等证;气虚血瘀型兼有眩晕,身困乏力精神倦怠,脉象沉细等证,临证时应注意鉴别。

5 诊断

一、病史及症状

⑴ 病史提问:注意起病缓急,是否有血栓形成及出血病史,是否伴有神经系统症状。是否有长期高原居住史。有无心肺疾病及肿瘤病史。

⑵ 临床症状:头昏、头疼耳鸣、乏力、健忘、皮肤瘙痒及肢体麻木,可有复视视力模糊、多汗足痛体重减轻。如有血栓形成可出现相应症状。

二、体检发现

面部、手、足、结膜充血或轻度紫绀,呈醉酒状;30%病人有血压升高及肝脏肿大;75%以上有脾肿大;偶有骨骼压痛。皮肤粘膜可见瘀点或瘀斑。

叁、辅助检查

血象:血红蛋白≥180g/L(男),≥170g/L(女);红细胞计数≥6.5×1012/L(男),≥6.0×1012/L(女)。白细胞计数>12.0×109/L(无发热感染)。血小板计数>400×109/L。

骨髓象:增生明显活跃,粒、红及巨核细胞系均增生,以红系增生显着。

红细胞容量增加:51Cr标记红细胞法:男>39ml/kg,女>27ml/kg。

红细胞压积增高:男性≥55%,女性≥50%。

中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高>100(无发热及感染)。

动脉血氧饱和度正常(≥92%)。血清维生素B12增高(>666pmol/L)

四、鉴别诊断

应与高原性红细胞增多症、严重心肺疾病、异常血红蛋白病;某些肿瘤(肾上腺样瘤、肝癌肾癌等)、囊肿血管异常引起的继发性红细胞增多症鉴别。

6 治疗措施

1. 静脉放血:开始每隔2~3d,放血300~500ml/次,红细胞压积降至45%后,根据情况每年放血3~4次,维持红细胞压积在45%以下。

2. 化疗:羟基脲0.5~1.5g/d,口服;无羟基尿时可用马利兰瘤可宁4~6mg/d,口服;红细胞压积降至50%时减量维持或停药。叁尖杉酯碱1~2mg/d,静脉滴注,连用10d为1疗程。

3. 同位素32P:3~5mCi,静脉注射;或2~4mCi,口服,1次/周,用两次。间隔4月后可重复,剂量酌情减少。适用于65岁以上老年患者。

4. 干扰素:3MU/d,肌注,红细胞压积降至45%以下后,改为2~3次/周维持治疗,疗程>6月。

对症治疗

继发性痛风性关节炎:服别嘌呤醇消炎痛治疗。

②瘙痒:赛庚啶4mg,3次/d,口服;或息斯敏10mg,2次/d,口服;或西米替丁300mg,3次/d,口服。

③对伴有肢端或脑缺血表现者,可短期应用抗血小板聚集药物:阿斯匹林潘生丁

6.1 疗效标准

全国尚无统一的疗效标准。现根据临床所见,疗效标准定为以下三级:

显效:症状及体征(紫绀、粘膜充血等)基本消失。血象检查,主要指标(如红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等)降至正常值范围,而其他指标如白细胞计数、血小板计数尚未降至正常。

好转:症状及体征明显好转。血象检查,主要指标有部分明显下降,接近或达到正常值范围,其他指标可有不同程度的下降,但未降至正常值范围。

无效:症状、体征及各项指标检查均无明显改善,甚至病情加重,趋于恶化。

6.2 分型治疗

(1)肝火血瘀

处方龙胆草栀子黄芩柴胡、生地、泽泻木通各10~15克,甘草10克,鸡血藤15克,青黛12克(后下)。

加减:瘀血明显加桃仁红花川芎;重度瘀血加三棱莪术;阴虚加玄参麦冬;气虚乏力加黄芪党参;大便干结加大黄(泡茶饮);口渴烦躁金银花地丁草、草河车;治疗后红细胞下降而白细胞仍高加草河车、连翘白花蛇舌草

用法:每剂药除青黛外,其他药先煎2次,去渣,然后混合2次药液,加入青黛,再煎15分钟左右,约30O毫升,1日内分3次服,每次100毫升,每日1剂。

疗效:共有9例患者,经上方治疗后,显效6例,好转3例,总有效率为100%。

常用成方龙胆泻肝汤当归龙荟丸、大黄?虫丸等加减。

(2)热毒血瘀

治法清热凉血解毒,活血化瘀。

处方:当归15克,赤芍10克,丹皮15克,生地15克,红花12克,桃仁10克,金银花30克,大黄10克,青黛10克,甘草6克。

加减:热盛伤阴加玄参、麦冬;热毒甚加白花蛇舌草、半枝莲蒲公英;兼有湿热加川朴佛手半夏茯苓;热人营血,紫斑较重加广角(或水牛角)、黄连、栀子、黄芩;腹部痞块脾脏肿大)加鳖甲、柴胡、穿山甲

用法:每日1剂,水煎,早晚2次分服

疗效:用上方或类似上方加减治疗本型患者共11例,均为个案,结果都获满意疗效。

常用成方:清瘟败毒饮桃红四物汤卷柏鳖甲煎等。

至于湿热血瘀一型,可用桃红四物汤加清热利湿之品(如银花、萆解等);气虚血瘀可用香砂六君子汤加活血化瘀之品(如大黄、丹参、赤芍等)治疗,均有满意疗效。

6.3 专方治疗

(1)降红汤

组成:白花蛇舌草30克,知母30克,半枝莲25克,赤芍25克,川芎20克,虎杖20克,漏芦50克,丹参50克,黄柏15克,三棱15克,莪术15克,黄药子15克,青黛5克,雄黄粉1克(分冲)。

用法:每日1剂,水煎,早晚2次分服。

疗效:共治疗2例,一例共服药近100剂,临床症状缓解。半年后,连续4次血象检查均属正常范围,随访5年,病情稳定。另一例治疗3个月后,连续3次复查血象,各项指标均属正常范围,随访2年,病情稳定。

(2)加味四物汤

组成:当归15克,生地15克,赤芍15克,桃仁15克,川芎15克,红花10克,?虫10克,水蛭3克(研末冲服)。

用法:每日1剂,水煎,分3次服。

疗效:本方治疗1例,共服药约50剂,症状明显好转,实验室检查,除白细胞略高外,余皆属正常范围。随访3年,未复发。

(3)卷柏鳖甲煎

组成:鳖甲10克,甲珠10克,瘙虫10克,赤芍10克,丹皮10克,红花m克,柴胡10克,当归10克,桂枝10克,厚朴10克,枳壳10克,卷柏30克,青黛10克,甘草6克。

用法:每日1剂,水煎,分3次服。

疗效:本方治疗1例,共服药48剂,另加牛黄解毒片3片,每日2次,每周用2日。随访10个月以后,血象检查均属正常范围。

6.4 老中医经验

郭士魁医案

宋×,男,47岁,1年来头痛眩晕,口干内热,齿鼻时衄,面色红赤,血压逐渐增高(由80/60毫米汞柱至130/100毫米汞柱左右)。舌质紫黯,舌苔黄褐厚腻,脉沉弦而数。查:红细胞613万/mm3,血色素20.5克%,骨髓相增生明显活跃。中医辨证为肝热上冲,瘀血内滞。治以清肝凉血,化瘀消滞。

处方:龙胆草、黄芩、泽泻、川芎各15克,藕节白茅根、鸡血藤各30克,栀子、桃仁、红花各9克,三棱、莪术各18克,银柴胡12克,银花25克,丹皮5克,芦荟2克,青黛3克(冲)。

连服23剂,头痛眩晕显减,出血已止,血压降为99/60毫米汞柱,红细胞降为490万/mm3,血色素降到17.9克%,但出现便溏,乏力,脉转沉细。前方减龙胆草,去芦荟,续服3个月,症状消失,血象及血压保持在正常范围。

按:本病进展期多属肝热血瘀的实热证,宜寒凉直折,务使大便变稀通畅,实热外泄方可取效。如不泻,可加大黄。但如出现脾虚之象,则需减苦寒药之量,酌加党参。青黛凉血泄火效佳,但临床使用时,应后下另煎(即先煎它药,去渣后,加青黛再煎15分钟)效果可靠。出现血色素下降而白细胞增高时,宜加清热解毒之剂,如地丁草、蚤休、白花蛇舌草等。

6.5 用药规律

我们对所有发表的、且可资统计的组方用药(包括个案)共14首进行了统计,结果如下表: 我们对所有发表的、且可资统计的组方用药(包括个案)共14首进行了统计,结果如下表:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药  物

11~20

>6

黄芩、青黛、栀子、当归、甘草。

2~5

龙胆草、鸡血藤、柴胡、泽泻

5~10

4~9

丹皮、红花、川芎、黄柏。

1~2

芦荟、黄连、木通、木香

2~4

3~4

桃仁、知母、丹参、白花蛇舌草、水牛角、黄芪、鳖甲、桂枝、大黄、双花

2

半枝莲、三棱、莪术、牛膝山甲紫草地龙、瘙虫、白术

1

黄药子、虎杖、漏芦、雄黄。

1

1

白芍狗舌草马兰根、扳兰根、石斛女贞子旱莲草天花粉、生牡蛎白薇葛根、厚朴、枳壳、卷柏、半夏、茯苓、生姜大枣天麻陈皮、菖蒲、菊花僵蚕胆星、蒲公英、玄参、水蛭、生蒲黄五灵脂夏枯草茵陈、藕节、白茅根、银柴胡、羚羊角萆薢玉泉散人中白

从表中可见:共设计81味药物,目前中医治疗真性红细胞增多症以清肝泻火、活血化瘀为主。清肝泄火用当归龙荟丸,活血化瘀用桃红四物汤为主。而破瘀力较强的三棱、莪术、水蛭、蟅虫等药虽也有人使用,但相对较少。

6.6 其他疗法

针灸

体针

取穴:①复溜阴谷;②大敦太冲;③足三里太白;④行间

操作:均取双侧穴位。第一组针刺用补法;第二组针刺用泻法;第三组用艾条灸。按子午流注纳子法,每日戍时(19~21时)治疗1~3组穴位,每日1次。并嘱患者每晚丑时(1~3时)用木圆针,自疗行间穴5分钟,用泻法。

疗效:针刺治疗1例。本例患病7年余,曾用多种西药及放血治疗,效果不明显,针灸治疗4个月后,病情好转,续治3个月,诸症悉除。血常规检查:红细胞550万/mm3,白细胞8700/mm3,血小板19。6万/mm3,红细胞压积50毫升,血尿酸1.7毫克%。经随访2年,病未复发。 

6.7 其他措施

静脉放血:每1~3天放血200~500毫升。对老年及有心血管病或血栓形成病史,每次不超过200~300毫升。

高尿酸血症者应嘱多饮水、利尿,服别嘌呤醇及碱性药物;有血栓形成者,选用抗凝药。

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