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蛛网膜下腔出血

1 拼音

zhū wǎng mó xià qiāng chū xuè

2 英文参考

SAH[湘雅医学专业词典]

subarachnoid hemorrhage[湘雅医学专业词典]

3 西医·蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)又称原发性蛛网膜下腔出血,是指多种原因(最常见的原因为动脉瘤)所致脑底部或脑表面的血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的临床综合征[1]。因脑实质内出血,血液穿破脑实质流入蛛网膜下腔则称为继发性蛛网膜下腔出血[1]

蛛网膜下腔出血一般分为颅脑损伤性和非损伤性(自发性)两大类。

自发性蛛网膜下腔出血又分为两种:

1.由于脑底部或脑表面的病变血管破裂血液流入蛛网膜下腔称作原发性蛛网膜下腔出血;

2.因脑实质内出血,血液穿破脑组织进入蛛网膜下腔者,称继发性蛛网膜下腔出血。

自发性蛛网膜下腔出血可由多种原因引起。常见的病因颅内动脉瘤破裂,其他少见的病因有:脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病胶原病、脑梗塞后、血管炎、脑及脑膜感染等。临床表现为患者激动活动用力等情况下急剧起病,剧烈头痛呕吐颈硬脑膜刺激征)甚至不省人事。发病率每10万人5~20人,仅次于动脉硬化性脑梗塞和脑出血排脑血管疾病的第三位,可见于任何年龄,50~60岁多见,青壮年亦常见发病。四季均发病,以秋初、冬季为多。

3.1 蛛网膜下腔出血的病因及发病机

凡能引起脑出血的病因也能引起蛛网膜下腔出血,但以颅内动脉瘤、动静脉畸形高血压动脉硬化症、脑底异常血管网(moya-moya病)和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处,以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后,颅腔内容物增加,压力增高,并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引(机械因素),血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底,部分凝集红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟,使脑脊液的回吸收被阻,因而可发生急性交通性脑积水,使颅内压急骤升高,进一步减少了脑血流量,加重了脑水肿,甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后,再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。

3.2 蛛网膜下腔出血的病理改变

血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织,引起无菌脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖,其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随进间推移,大量红细胞开始溶解,释放出含铁血黄素,使软脑膜呈现锈色关有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解,蛛网膜绒毛细胞间小沟再开道,则脑脊液的回吸收可以恢复。

3.3 蛛网膜下腔出血的临床表现

各年龄均可发病,以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生,部分患者可有反复发作头痛史。

(一)头痛与呕吐:突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义,如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。

(二)意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。

(三)脑膜刺激征:青壮年病人多见且明显,伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑刺激征。

(四)其它临床症状:如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫视力障碍,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

(五)实验室检查:腰穿颅内压多增高,脑脊液早期为血性,3~4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高,且多伴有核左移。心电图可有心律失常,并以心动过速、传导阻滞较多见。4天内头颅CT扫描,阳性率为75-85%,表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高,积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。

3.4 蛛网膜下腔出血的诊断

本病诊断较易,如突发剧烈头痛及呕吐,面色苍白,冷汗,脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者,特别是老年人头痛等临床症状不明显,应注意避免漏诊,及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。

通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查,可协助病因诊断与鉴别诊断。

诊断要点[1]

1.中青年发病居多,起病突然(数秒或数分钟内发生)[1]

2.多数患者发病前有明显诱因(剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等)[1]

3.突发剧烈头痛、呕吐伴或不伴意识障碍[1]

4.脑膜刺激征阳性  颈强、Kernig征和Brudzinski征阳性[1]

5.CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可确诊[1]

3.5 需要与蛛网膜下腔出血鉴别的疾病

脑蛛网膜下腔出血需要与脑出血、颅内感染、瘤卒中颅内转移瘤等相鉴别。

①脑膜炎:有全身中毒症状,发病有一定过程,脑脊液呈炎性改变。

②脑静脉血栓形成:多在产后发病或病前有感染史,面部及头皮可见静脉扩张,脑膜刺激征阴性,脑脊液一般无血性改变。

3.6 蛛网膜下腔出血的病程和预后

脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差,脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好,复发机会较少。年老体弱者,意识障碍进行性加重,血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。

3.7 蛛网膜下腔出血的治疗方案

绝对卧床休息至少四周。治疗基本同脑出血。为预防可能出现的迟发性血管痉挛,可用尼莫地平30mg,3/d口服或其它钙通道阻滞剂。头痛难忍,药物疗效不佳,又无局限性神经体征者,可行腰穿,一次缓慢放出腰脊液8~15ml,必要时重复一次。经CT扫描或脑血管造影证实为血肿肿瘤者,及时作血肿或肿瘤摘除术;如为血管畸形或动脉瘤者,可直接切除或行夹闭手术,或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。

急性期治疗目的是防治再出血,降低颅内压,防治继发性脑血管痉挛,减少并发症,寻找出血原因、治疗原发病和预防复发[1]

3.7.1 一般治疗

绝对卧床休息4~6周。密切监测血压。通便、镇咳。营养支持和防止并发症等[1]

烦躁者可给予镇静药;地西泮5~10mg,肌内注射或静脉注射;苯巴比妥0.1~0.2g,肌内注射[1]

疼痛给予镇痛治疗[1]

3.7.2 脱水、降低颅内压

用20%甘露醇呋塞米等治疗[1]

3.7.3 预防再出血

再出血是蛛网膜下腔出血致命性的并发症,在1个月内的危险性最大,原因多为动脉瘤破裂[1]。尽可能转往三级综合医院或专科医院进行外科治疗[1]

纤溶药可抑制纤溶酶形成,推迟血块溶解和防止再出血。止血剂应用过程中有引起脑缺血性病变可能,一般要与钙离子拮抗剂如尼莫地平联合应用[1]。可采用氨甲苯酸0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液或生理盐水中缓慢静脉注射,一日2~3次[1]

3.7.4 预防血管痉挛

预防脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血治疗的关键步骤之一,使用钙离子拮抗剂时注意避免低血压副作用[1]。常用钙通道拮抗剂,如尼莫地平[1]

(1)预防性用药:动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病4天内开始口服尼莫地平,40~60mg,一日3~4次,疗程3~4周[1]

(2)治疗性用药:尼莫地平中心导管静脉滴注,起始剂量每小时1mg(如体重不足70kg或血压不稳定起始剂量为每小时500μg),2小时后如血压无明显下降增至每小时2mg,持续至少5天(最多14天),如需手术的患者,手术当日停药,术后可继续使用至少5天,最多持续使用21天[1]

3.7.5 控制血压

如果平均动脉压>120mmHg或收缩压血压>180mmHg,可在密切监测血压的情况下使用短效降压药,保持血压稳定在正常或起病前水平,避免血压突然降得过快[1]。一般可选用钙离子拮抗剂、受体阻断药或ACEI类[1],具体参见高血压病条:

3.7.5.1 钙离子拮抗剂(CCB)

二氢吡啶类钙拮抗剂起效较快,作用强,剂量与疗效呈正相关,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用[2]

二氢吡啶类钙拮抗剂主要不良反应:面潮红、下肢水肿,其下肢水肿的程度与CCB的剂量相关,剂量越大水肿越明显[2]。个别患者心率增快、头痛,个别患者还可以出现牙龈肿胀[2]

硝苯地平,初始剂量10mg,一日3次,维持剂量10~20mg,一日3次;硝苯地平缓释片,口服,10~20mg,一日2次;硝苯地平控释片,口服,30~60mg,一日1次[2]

氨氯地平,初始剂量2.5~5mg,一日1次,最大可加量至10mg,一日1次[2]

尼群地平,初始剂量10mg,一日1次,以后可调整为10mg,一日2~3次,或20mg,一日2次[2]

3.7.5.2 β受体阻断药

β受体阻断药适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病合并心绞痛高血压患者[2]。不良反应有心动过缓、乏力禁忌证:急性心力衰竭支气管哮喘病窦综合征房室传导阻滞和外周血管病[2]

(1)美托洛尔:口服普通制剂与规格,25~50mg,一日2次[2]

(2)比索洛尔:初始剂量2.5mg,一日1次,常规剂量5mg,一日1次,最大剂量每日不超过10mg[2]

(3)阿替洛尔:初始剂量,6.25~12.5mg,一日2次,按需要及耐受量渐增至一日50~100mg[2]

(4)普萘洛尔:初始剂量10mg,一日3~4次,可单独使用或与利尿剂以及二氢吡啶钙离子拮抗剂合用。剂量应逐渐增加,一日最大剂量100mg[2]

3.7.5.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)起效缓慢,3~4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强[2]。特别适用于伴有心力衰竭心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者[2]

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)多见不良反应:刺激性干咳占8%~11%,极少数出现血管神经性水肿[2]。双侧肾动脉狭窄妊娠期妇女禁用[2]

卡托普利初始剂量12.5mg,一日2~3次,按需要1~2周内增至50mg,一日2~3次;儿童常用初始剂量,按体重0.3mg/kg,一日3次,必要时每8~24小时增加0.3mg/kg[2]

依那普利初始剂量5~10mg,一日1~2次。维持剂量10~20mg,最大剂量一日40mg,分1~2次服。[2]

3.7.6 防治急性脑积水

注意防治急性脑积水,可用乙酰唑胺0.25g,一日3次;还可选用甘露醇、呋塞米等[2]

4 中医·蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血为急性脑血管疾病的一种[3]。指颅内血管破裂后,血液流入到蛛网膜下腔[3]。最常见的病因是先天性动脉瘤破裂,其次是脑血管畸形[3]

4.1 蛛网膜下腔的诊断

①多在活动或激动中突然发病[3]

②常迅速出现剧烈头痛、呕吐,或伴有短暂性意识障碍[3]

③脑膜刺激征明显,但肢体瘫痪等局灶性神经体征缺如或较轻,少数可有精神症状[3]

④多见于脑动脉瘤、脑动脉畸形、高血压性动脉硬化及出血性疾病等患者,并有相应的病史、症状、体征和实验室检查所见[3]

⑤可作脑脊液检查、CT检查及脑血管造影等[3]

4.2 蛛网膜下腔的针灸治疗

4.2.1 急性期

急性期以风池风府承浆人中十宣等穴为主,针用泻法,不留针。同时应配合中西药物积极抢救。

4.2.2 恢复期及后遗症期

内关水沟三阴交主穴极泉尺泽委中辅穴

吞咽障碍加风池、廉泉翳风;手指屈曲不能加合谷;失语加金津、玉液

操作上,先取主穴,据症加用辅穴[4]。先直刺双内关1.0~1.5寸,用提插捻转手法(泻法)1分钟;继刺人中,向鼻中隔斜刺五分,用雀啄法(泻法),至流泪眼球湿润为度,斜刺(与皮肤呈45°角)三阴交,深1.0~1.5寸,用提插法补法),至下肢抽动3次为度;分别直刺极泉、尺泽及委中,深1.0~1.5寸,用提插法(泻法),至上肢或下肢抽动3次为度;分别刺风池、翳风,针尖喉结,深2.5~3.0寸,采用快速捻转手法,以吞咽部麻胀为度;合谷针尖宜指向三间处,第二掌骨下缘部位,用提插法(泻法);金津、玉液以三棱针点刺[4]

每日可根据症状,针刺1~2次,不留针。另外,也可采用电针头针耳针眼针芒针方法来治疗[4]

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:188-190.
  2. ^ [2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:114-118.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:670.
  4. ^ [4] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:585.

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