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自然流产

1 拼音

zì rán liú chǎn

2 英文参考

natural abortion

3 疾病别名

自发流产,自发性流产

4 疾病代码

ICD:O03

5 疾病分类

产科

6 疾病概述

自然流产(spontaneous abortion)是指妊娠在28 周前自行终止,胎儿体重<1000g 者。临床上将流产发生在孕12 周前者称为早期流产;发生在12 周后者称为晚期流产。自然流产是妇科常见的疾病,如果处理不及时,可能遗留生殖器官炎症损伤,或因大出血危及孕妇健康,甚至威胁生命;此外,自然流产还易与某些妇科疾病相混淆,应注意鉴别。

1.症状

(1)停经:流产患者多数有明显的停经史,根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。

(2)阴道流血:在妊娠3 个月内流产者,绒毛和蜕膜分离,血窦开放,故早期流产者均有阴道流血,而且出血量往往较多。晚期流产者,胎盘已形成,流产过程与早产相似,胎盘继胎儿分娩后排出,一般出血量不多。

(3)腹痛:早期流产开始阴道流血后宫腔内存有血液,特别是血块,刺激子宫收缩,呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩,然后胎儿胎盘排出,故在阴道流血前即有腹痛。

7 疾病描述

自然流产(spontaneous abortion)是指妊娠在28 周前自行终止,胎儿体重<1000g 者。此定义是根据世界卫生组织1966 年规定的流产期限而制定。目前,关于流产的期限存在不少争议,有些国家将流产期限定为25 周,甚至20 周,因为在发达国家孕龄超过20 周,体重600~700g 的新生儿由于得到充分的治疗也有存活的机会。但目前根据国内的实际情况,仍将流产期限定为28 周前。

临床上将流产发生在孕12 周前者称为早期流产;发生在12 周后者称为晚期流产。自然流产是妇科常见的疾病,如果处理不及时,可能遗留生殖器官炎症、损伤,或因大出血危及孕妇健康,甚至威胁生命;此外,自然流产还易与某些妇科疾病相混淆,应注意鉴别。

8 症状体征

1.症状

(1)停经:流产患者多数有明显的停经史,根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。

(2)阴道流血:在妊娠3 个月内流产者,绒毛和蜕膜分离,血窦开放,故早期流产者均有阴道流血,而且出血量往往较多。晚期流产者,胎盘已形成,流产过程与早产相似,胎盘继胎儿分娩后排出,一般出血量不多。

(3)腹痛:早期流产开始阴道流血后宫腔内存有血液,特别是血块,刺激子宫收缩,呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩,然后胎儿胎盘排出,故在阴道流血前即有腹痛。

2.临床分型 根据临床发展过程不同,临床可以分为7 种类型。

(1)先兆流产(threatened abortion):是指妊娠物尚留宫腔内,但出现流产的临床症状,常见于早期妊娠,阴道出血不多,呈鲜红色,若积于阴道较久,则呈褐色,多表现为点滴状,可持续数天或几周。腹痛症状可有可无,程度较轻,经安胎处理可继续妊娠。妇科检查:宫口闭合,羊膜囊未破,子宫体大小与停经月份相符。值得指出,有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关,如早产、低体重儿、围生儿死亡等。

(2)难免流产(inevitable abortion):是先兆流产的继续,妊娠难以持续,有流产的临床过程,阴道出血时间较长,出血量较多,而且有血块排出,阵发性下腹痛,或有羊水流出。妇科检查:宫口开大,羊膜囊突出或已破裂,见有胚胎组织阻塞于宫颈管中,甚至露见于宫颈外口。

(3)不全流产(incomplete abortion):流产时胎儿及部分胎盘组织排出,部分胎盘或整个胎盘仍留置在宫腔内,称为不全流产。妊娠8 周前发生流产,胎儿胎盘成分多能同时排出;妊娠8~12 周时,胎盘结构已形成并密切连接于子宫蜕膜,流产物不易从子宫壁完全剥离,往往发生不全流产。由于宫腔内有胚胎组织残留,子宫不能很好地收缩,以致阴道出血较多,时间较长,易引起宫内感染。妇科检查:宫口已扩张,不断有血性物外溢,有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口或有部分胚胎组织排出于阴道内。子宫小于正常妊娠天数

(4)完全流产(complete abortion):经过先兆流产和难免流产的过程,胎儿胎盘组织短时间内完全排出,阴道出血和腹痛停止,常常发生于妊娠8 周以前。妇科检查:宫颈口关闭,子宫接近正常大小。

(5)过期流产(missed abortion):又称稽留流产,系指胚胎死亡2 个月以上未自然排出的流产。过期流产发生的确切原因尚不清楚,可能与雌、孕激素水平及子宫敏感性有关;另外,与先兆流产过于积极保胎也有一定关系,有时胚胎实际上已死亡,却还使用黄体酮等保胎药物抑制子宫收缩,以致胚胎稽留。

(6)习惯性流产(habitual abortion):连续3 次或3 次以上的自然流产称为习惯性流产,也有人将连续2 次或2 次以上者称为复发性自然流产(recurrentspontaneous abortion)。发生率约占总妊娠数的1%,占自然流产数的15%。近年来,对习惯性流产的研究较多,主要集中在两个方面,一是对习惯性流产的免疫病机制和免疫防治的研究,二是对宫颈功能不全的诊断和治疗。

(7)感染性流产(infected abortion):是指流产合并生系统感染。各种类型的流产均可并发感染,包括选择性或治疗性的人工流产,但以不全流产、过期流产和非法堕胎为常见。

9 疾病病因

导致自然流产的原因很多,可分为胚胎因素和母亲因素。早期流产常见的原因是胚胎染色体异常、孕妇内分泌异常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫异常等;而晚期流产多由宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起。

1.胚胎染色体异常

2.母亲因素

(1)夫妇染色体异常

(2)内分泌因素:

黄体功能不良

②多囊卵巢

高催乳素血症

糖尿病

甲状腺功能

3.生殖器官解剖因素

(1)子宫畸形

(2)Asherman 综合征

(3)宫颈功能不全

(4)其他:子宫肿瘤可影响子宫内环境,导致流产。

4.生殖道感染

5.免疫因素

6.其他

(1)慢性消耗性疾病

(2)营养不良

(3)精神心理因素

(4)吸烟、饮酒

(5)环境毒性物质:

①汞

②镉

③铅

④砷

⑤氯丁二烯

乙烯基氯

滴滴涕(dichloro-diphenyl-trichloro-ethane,DDT)

10 病理生理

在正常情况下,各种带负电荷的磷脂位于细胞膜脂质双层的内层,不被免疫系统识别;一旦暴露于机体免疫系统,即可产生各种抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅是一种强烈的凝血活性物质,激活血小板和促进凝血,导致血小板聚集,血栓形成;同时可直接造成血管内皮细胞损伤,加剧血栓形成,使胎盘循环发生局部血栓栓塞,胎盘梗死胎死宫内,导致流产。近来的研究还发现,抗磷脂抗体可能直接与滋养细胞结合,从而抑制滋养细胞功能,影响胎盘着床过程。

目前已知在这一免疫调节过程中,滋养细胞HLA-G 抗原表达可能起着十分重要的作用。另外,在正常妊娠的母体血清中,存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子(blocking factors) , 也称封闭抗体(blockingantibody),以及免疫抑制因子,而习惯性流产患者体内则缺乏这些因子,因此,使得胚胎遭受母体的免疫打击而排斥。

11 诊断检查

诊断:

1.病史 确定有无停经史和反复发生的流产史。

2.临床表现 详细观察阴道出血和腹痛的情况、阴道分泌物性状等。查体:有无贫血貌,血压脉搏情况。妇科检查宫口开或未开,宫颈口和阴道内有无妊娠产物自宫内排出,子宫大小与孕周是否相符。

3.辅助检查 B 超检查可根据宫内有无妊娠囊、有无胎心反射胎动来确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在。也可确定不全流产及稽留流产。β-HCG 定量及其他激素如血孕酮的测定可协助判断先兆流产的预后。

实验室检查:

1.染色体异常 主要根据胚胎染色体和夫妇双方外周血染色体核型分析,以明确是胚胎的染色体异常,还是父源性或母源性的染色体异常。

2.内分泌功能检查 临床上主要根据患者月经周期情况、基础体温、全套性激素测定、子宫内膜活检以及甲状腺功能和血糖检测等,以了解是否存在黄体功能不全或其他内分泌疾病。黄体功能不全的实验室诊断依据为:子宫内膜活检显示子宫内膜发育落后于月经周期天数2 天或以上。

(1)孕激素:黄体期测定24 小时尿孕二醇,正常值为6~22μmol/24h 尿,小于下限者为黄体功能不全。黄体期血清孕二醇峰值为20.7~102.4nmol/L,低于16nmol/L 者为黄体功能不全。妊娠后孕激素水平持续升高,孕7 周为(76.4±23.7)nmol/L,8 周为(89.2±24.6)nmol/L,9~12 周为(18.6±40.6)nmol/L,13~16 周为(142.0±4.0)nmol/L。值得指出,孕酮测定个体差异较大,而且每天不同时间测定其值也存在变异,故测定值只能作为参考。孕激素水平低下易发生流产。有报道,孕酮单一指标测定预测宫内胎儿存活的敏感性和特异性均为88%。 Hahlin 等报道,83%的自然流产患者存在血清黄体酮值低,黄体酮水平低于31.2nmol/L 则提示胚胎已死亡。

(2)HCG:一般妊娠后8~9 天在母血中即可测出HCG,随着妊娠的进程,HCG逐渐升高,早孕期HCG 倍增时间为48 小时左右,孕8~10 周达高峰。血清β-HCG值低或呈下降趋势,提示可能发生流产。

(3)人胎盘催乳素(HPL):HPL 分泌与胎盘功能密切相关。妊娠6~7 周时血清HPL 正常值为0.02mg/L,8~9 周为0.04mg/L。HPL 低水平常常是流产的先兆。

(4)宫颈黏液:如涂片中见到羊齿状结晶,提示预后不良。

(5)阴道细胞学检查:阴道涂片中见有绒毛合体细胞,流产的发生率几乎达到100%;因此,此法可以预测流产的转归,一旦出现此种细胞宜及早终止妊娠。合体细胞在涂片上的特点是:细胞大小不等,胞质嗜碱性,含有不同数目的深染色细胞核,常被红细胞白细胞包围。

(6)甲状腺素血糖测定:甲状腺功能低下和亢进均易发生流产。核素测定游离T3 和T4 有助于孕期甲状腺功能的判断。正常空腹血糖值为5.9mmol/L,异常时应进一步做糖耐量试验,排除糖尿病。

3.感染有关检查 应包括弓形虫(TOXO)、巨细胞病毒(CMV)、沙眼衣原体(CT)、人支原体和解脲支原体(MH,UU)等的检查。

4.免疫检查

(1)自身免疫型复发性流产:患者排除胚胎及夫妇外周血染色体核型、生殖道感染、内分泌及生殖器官解剖等异常情况。自身抗体检测阳性。常有2 种情况:

①抗磷脂抗体(ACL,LCA)阳性;②抗核抗体(ANA)和可抽提核抗原抗体(ENA)阳性。

(2)同种免疫型(不明原因性)习惯性流产:

①经染色体、解剖、内分泌和感染等方面病因筛查未见有任何异常。

②各种自身抗体阴性

③封闭抗体缺乏,微量淋巴细胞毒试验(LCT)阴性,单向混合淋巴细胞培养(MLC)+抑制试验表明为增殖抑制明显降低。

其他辅助检查:B 超检查目前应用较为广泛,对流产的鉴别诊断和确定流产的类型的实际价值。一般妊娠5 周后宫腔内即可见到孕囊光环,为圆形或椭圆形的无回声区,有时由于着床过程中的少量出血,孕囊周围可见环形暗区,此为早孕双环征。孕6 周后可见胚芽声像,并出现心管搏动。孕8 周可见胎体活动,孕囊约占宫腔一半。孕9 周可见胎儿轮廓。10 周孕囊几乎占满整个宫腔。孕12 周胎儿出现完整形态

12 鉴别诊断

1.输卵管妊娠

2.葡萄胎

3.功能失调性子宫出血

4.子宫肌瘤

5.妊娠合并宫颈糜烂息肉出血

6.绒毛膜癌

7.妊娠黄体破裂

8.膜样月经

9.妊娠合并宫颈癌

10.宫颈妊娠

11.子宫肌瘤红色变性

13 治疗方案

除了完全流产一般无须特殊处理外,其他类型的流产应根据其临床情况做处理。

1.先兆流产

(1)先兆流产处理原则:

①向患者讲明先兆流产的原因,只有胚胎发育正常,保胎才有可能成功。

②若胚胎发育异常则不宜安胎治疗。

③胚胎发育正常应针对原因积极保胎。

(2)常用安胎措施:

①休息镇静:患者应卧床休息,禁止性生活,精神过分紧张者可使用对胎儿无害的镇静药,如苯巴比妥(鲁米那)0.03~0.06g,3 次/d。加强营养保持大便通畅。

②应用黄体酮或HCG:黄体功能不足者,可用黄体酮20mg,每天或隔天肌注1 次,也可使用HCG 以促进孕酮合成,维持黄体功能,用法为1000U,每天肌注1 次,或2000U,隔天肌注1 次。

③其他药物:维生素E 为抗氧化剂,有利孕卵发育,每天100mg 口服。基础代谢率低者可以服用甲状腺素片,1 次/d,每次40mg。

④出血时间较长者,可选用无胎毒作用的抗生素,预防感染,如青霉素等。

2.难免流产 难免流产的处理原则为及早清宫

(1)孕12 周内可行刮宫术或吸宫术,术前肌注缩宫素10U。

(2)孕12 周以上,可先静脉滴注缩宫素促使胚胎组织排出,出血多者可行刮宫术。

(3)出血多伴休克者,应在纠正休克的同时清宫。

(4)清宫术后应详细检查刮出物,注意胚胎组织是否完整,必要时做病理检查或胚胎染色体分析。

(5)术后应用抗生素预防感染。出血多者可使用肌注缩宫素以减少出血。

3.不全流产 不全流产的处理原则如下。

(1)一旦确诊,无合并感染者应立即清宫。

(2)出血多者并伴休克者,应在抗休克的同时行清宫术。

(3)出血时间短,量少或已停止,但是并发感染者,应在控制感染后再做清宫术。

(4)刮宫标本应送病理检查。

(5)术后常规使用抗生素。

4.完全流产 确诊为完全流产者,可不必处理。若不能明确诊断,应按不全流产处理,以再次刮宫为宜。

5.过期流产 处理较为困难。胚胎死亡后,胎盘溶解,产生的凝血活酶不断地进入母体血液循环,促进微血管内凝血,消耗大量的凝血因子。死亡的胚胎在体内停留越久,发生凝血功能障碍的可能性越大。故过期流产一经确诊就应当在做好各项检查及术前准备的条件下尽快排空宫腔。

6.习惯性流产 根据不同病因进行处理。

7.流产感染 如出血不多,应在抗生素控制感染后清宫;如出血多或给予大量抗生素未能控制感染,则可用卵圆钳夹出宫内容物。不宜用刮匙搔刮宫腔以免感染扩散。必要时可切除子宫。

14 并发症

1.大出血

2.感染

15 预后及预防

预后:先兆流产的预后主要取决于胚胎发育是否正常,其次是导致流产的各种因素能否及时控制。对于胚胎染色体异常以及胚胎畸形,流产是一种自然淘汰的选择过程;而对于非胚胎原因的流产,如黄体功能不足、子宫畸形及宫颈功能不全等因素,若能得以纠正,则预后良好。因此,先兆流产预后判断对临床处理有一定的指导意义。B 超检查对先兆流产的预后判断有很大的帮助。

预防:

实际上,绝大多数的流产是可以预防的,预防流产的发生要注意以下几方面。

1.怀孕的年龄要适当 早婚早育者因身体发育不成熟容易引起流产,怀孕时年龄过大也会因生殖功能衰退、染色体发生突变而造成流产,最佳的生育年龄一般在23~28 岁。

2.如果暂时没有怀孕的打算,应采取避孕措施,避免意外怀孕后人工流产对子宫的损伤。

3.当流产发生后不要急于再次怀孕,应间隔半年以上,使子宫得到完全恢复,全身的气血得以充盛后再怀孕,否则身体尚未完全恢复就怀孕容易导致流产的再次发生,欲速则不达。

4.怀孕前先到医院体检,尤其是以往有流产史者,更应做全面检查,若发现有某方面的疾病,先进行治疗,待疾病治愈后再怀孕。有子宫畸形的有些可手术治疗,纠正畸形;有风疹病毒、弓形虫、单纯疱疹感染,应先治疗,待各项检查转阴后再怀孕;有黄体功能不足、甲状腺功能亢进、严重贫血、糖尿病等疾病也应先控制病情再作怀孕的打算;宫颈裂伤者应先做子宫颈管修补手术;宫颈内口松弛造成的流产应在怀孕14~16 周时作宫颈内口环扎术以预防流产的发生。

5.怀孕后避免接触有毒物质,如水银、铅、镉、DDT、放射线等,如工作环境须长期接触这些物质的,可申请调换工种;避免剧烈运动、登高、滑倒、站立过久、穿高跟鞋,避免粗暴的性生活;不要抽烟、喝酒;少吃或不吃煎炸、辛辣等刺激性食物及海带绿豆薏米等过于寒凉的食物;保持良好的心态,避免紧张不安、焦虑、抑郁、过度兴奋等不良情绪刺激,尽量不看太过刺激的书籍、电视、电影和戏剧;同时家属应给予孕妇充分的理解、支持、鼓励及热情的帮助,使孕妇保持精神上的安宁和愉快

6.怀孕前后应避免接触猫、狗、鸟等宠物,以免感染弓形虫;避免不洁性交而感染支原体、衣原体单纯疱疹病毒淋病梅毒等。

16 流行病学

流产是人类生殖的自然淘汰过程。有人对年轻(20~29 岁)、健康育龄妇女的1000 个自然周期的妊娠结局做了统计,发现在全部妊娠中,约有28.7%是以自然流产而告终的,由于大部分流产发生在着床期和临床前期胚胎就停止发育,有时仅仅表现为月经延期或月经过多,患者和医师均难以识别。而在临床可以确认的妊娠中,至少有8.6%发生自然流产。

17 特别提示

早婚早育者因身体发育不成熟容易引起流产,怀孕时年龄过大也会因生殖功能衰退、染色体发生突变而造成流产,最佳的生育年龄一般在23~28 岁。如果暂时没有怀孕的打算,应采取避孕措施,避免意外怀孕后人工流产对子宫的损伤。当流产发生后不要急于再次怀孕,应间隔半年以上,使子宫得到完全恢复,全身的气血得以充盛后再怀孕,否则身体尚未完全恢复就怀孕容易导致流产的再次发生,欲速则不达。怀孕前先到医院做体检,尤其是以往有流产史者,更应做全面检查,若发现有某方面的疾病,先进行治疗,待疾病治愈后再怀孕。

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